WWW.EL.Z-PDF.RU
Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј  Ѕ≈—ѕЋј“Ќџ’  ћј“≈–»јЋќ¬ - ќнлайн документы
 

Ђ‘√Ѕќ” ¬ѕќ ћќ— ќ¬— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ ѕ»ў≈¬џ’ ѕ–ќ»«¬ќƒ—“¬, ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… »Ќ—“»“”“ ”—ќ¬≈–Ў≈Ќ—“¬ќ¬јЌ»я ¬–ј„≈…,  ј‘≈ƒ–ј  ќ∆Ќџ’ » ¬≈Ќ≈–»„≈— »’ ...ї

ћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я » Ќј” » –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»»

‘√Ѕќ” ¬ѕќ ћќ— ќ¬— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ”Ќ»¬≈–—»“≈“

ѕ»ў≈¬џ’ ѕ–ќ»«¬ќƒ—“¬, ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… »Ќ—“»“”“ ”—ќ¬≈–Ў≈Ќ—“¬ќ¬јЌ»я ¬–ј„≈…,  ј‘≈ƒ–ј

 ќ∆Ќџ’ » ¬≈Ќ≈–»„≈— »’ ЅќЋ≈«Ќ≈… —  ”–—ќћ  ќ—ћ≈“ќЋќ√»»

ћќ— ќ¬— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ »ћ. ћ.¬. ЋќћќЌќ—ќ¬ј, Ѕ»ќЋќ√»„≈— »… ‘ј ”Ћ№“≈“,  ј‘≈ƒ–ј ЁЌ“ќћќЋќ√»»

ћќ— ќ¬— »… ќЅЋј—“Ќќ…  Ћ»Ќ»„≈— »…

 ќ∆Ќќ-¬≈Ќ≈–ќЋќ√»„≈— »… ƒ»—ѕјЌ—≈–

—ќ ќЋќ¬ј “.¬., ћјЋя–„”  ј.ѕ., Ћќѕј“»Ќј ё.¬., Ќ≈‘≈ƒќ¬ј ≈.ƒ.,

ƒобавьте авторов по ¬ашему усмотрению

„≈—ќ“ ј

¬ќѕ–ќ—џ ¬–ј„≈… » ќ“¬≈“џ —ѕ≈÷»јЋ»—“ќ¬

ћќ— ¬ј Ц 2011

”тверждено на ”ченом совете медицинского института усовершенствовани€ врачей ‘√Ѕќ” ¬ѕќ ћ√”ѕѕ Ђ____ї___________ 2011 года, протокол є_______

”чебное пособие дл€ врачей (дерматовенерологов, эпидемиологов, терапевтов, педиатров и др. специалистов), ординаторов, интернов, студентов медицинских университетов и академий: ћосква, 2011. —.

 оллектив авторов:

—околова “.¬. Ц доктор медицинских наук

, профессор кафедры кожных и венерических медицинского института усовершенствовани€ врачей ‘√Ѕќ” ¬ѕќ ћ√”ѕѕ

ћал€рчук ј.ѕ. Ц кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических медицинского института усовершенствовани€ врачей ‘√Ѕќ” ¬ѕќ ћ√”ѕѕ

Ћопатина ё.¬. Ц кандидат биологических наук, старший научный сотрудник кафедры энтомологии биологического факультета ћ√” им. ћ.¬.Ћомоносова

Ќефедова ≈.ƒ. Ц кандидат медицинских наук, врач организационно-методического отдела ћосковского областного клинического кожно-венерологического диспансера

ƒобавьте авторов по ¬ашему усмотрению

”чебное пособие основано на многолетнем опыте общени€ специалистов, занимающихс€ проблемой паразитарных дерматозов, с врачами практического здравоохранени€. ѕри чтении лекций, выступлении с докладами на конференци€х, проведении телемостов, мастер-классов и личной беседе дерматовенерологи нередко задавали вопросы, имеющие практическое значение. —одержание этих вопросов касалось этиологии, эпидемиологии, диагностики, лечени€ и профилактики чесотки. Ќередко затрагивались неординарные ситуации, решение которых недостаточно освещено в имеющихс€ регламентирующих документах ћ«и—– –‘, справочниках и руководствах. ¬ учебном пособии обобщены задаваемые врачами вопросы и даны ответ на них специалистами, целенаправленно изучающими данную проблему. —ущественными разделами пособи€ €вл€ютс€ тестовый контроль оценки знаний врачей по данной проблеме и ситуационные задачи, основанные на клинических случа€х из практики. »х анализ позволит врачам повысить уровень профессиональной подготовки.

ƒанное учебное пособие не может быть тиражировано, копировано или опубликовано другим способом, как целиком, так и част€ми, без письменного разрешени€ авторов.

ѕри желании, врачи могут заказать фильм ЂЋабораторна€ диагностика чесоткиї по адресу 2236779@mail.ru.

ќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈

¬ведение —траница

√лава 1. ¬опросы врачей практического здравоохранени€ по чесотке и ответы на них √лава 2.

ƒиагностика чесотки √лава 3. Ћечение чесотки √лава 4. “естовый контроль дл€ оценки знаний врачей √лава 5. —итуационные задачи ќтветы “естовый контроль ќтветы —итуационные задачи ѕриложение ¬кладыш в амбулаторную карту в соотвествии с требовани€ми ѕриказа ћ« –‘ є 162 от 24.04.2003 Ђќб утверждении отраслевого стандарта Ђѕротокол ведени€ больных. „есоткаїї. —писок литературы ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

„есотка Ц широко распространенное паразитарное заболевание. ≈жегодно в мире регистрируетс€ около 300 млн. больных чесоткой [31]. ¬о многих тропических и субтропических област€х, таких как јфрика [36; 41, ≈гипет [30], ÷ентральна€ јмерика и ёжна€ јмерика [32; 42], северна€ и центральна€ јвстрали€ [43],  арибские ќстрова [39], »нди€ [34; 35], и ёго-¬осточна€ јзи€ [38], чесотка €вл€етс€ эндемическим заболеванием. ѕо данным јнглии и ”элса за 1994 -2003†гг. отмечена заболеваемость на уровне 351 случай на 100 тыс. человек в год у мужчин и 437†Ч у женщин [37].

ѕроблема чесотки актуальна и дл€ российского здравоохранени€. ѕостановлением ѕравительства –оссийской ‘едерации от 01 декабр€ 2004 г. є 715 "ќб утверждении перечн€ социально-значимых заболеваний и перечн€ заболеваний, представл€ющих опасность дл€ окружающих" чесотка включена в перечень заболеваний, представл€ющих опасность дл€ окружающих. јнализ заболеваемости чесоткой в –‘ за 20 лет дал возможность выделить 4 временных периода Ц нарастание заболеваемости (1991-1993), ее наивысший уровень (1994-1996), спад (1997-1998) и выход на плато (1999-2008) [8]. »нтенсивный показатель (»ѕ) заболеваемости чесоткой населени€ –‘ (на 100 000 населени€) в период ее роста (1991Ц1993) нарастал от 41 до 283. ѕик заболеваемости приходилс€ на 1994-1996 годы. «аболеваемость населени€ –‘ колебалась в небольших пределах от 293 (1996) до 385 (1995). —пад заболеваемости был зарегистрирован в 1997-1998 годах при »ѕ 227 и 174. Ќачина€ с 1999 и по 2008 год, уровень заболеваемости стабилизировалс€ и держалс€ в пределах 101 (2008) Ц 164 (2001) в –‘. ¬ то же врем€ этот уровень все еще превышает эпидемический порог [24].

јнализ данных литературы позволил выделить несколько гипотез, объ€сн€ющих причины этих колебаний [19; 29; 40]. Ќаиболее значимыми €вл€ютс€ войны, стихийные бедстви€, экономические кризисы. –аспад ———– €вилс€ дл€ всего социалистического сообщества, по сути дела €влением, приравниваемым к стихийному бедствию. «аболеваемость чесоткой в этот период (1988 по 1995 год) увеличилась более чем в 10 раз [2].

јнализиру€ данные официальной статистики, следует учитывать, что они не включают сведени€ о заболеваемости чесоткой в р€де министерств и ведомств (ћинистерство ќбороны –‘, ”правление »сполнени€ наказаний ћинистерства ёстиции –‘ и др.). Ќет данных о заболеваемости чесоткой и из районов боевых действий на —еверном  авказе. ¬ частности отсутствует статистка из диспансеров „еченской и »нгушской республик [25]. ¬ официальных документах ћ« –‘ отмечено, что регистрируютс€ только случаи чесотки при обращении больных в государственные органы здравоохранени€ [6; 24; 25].

„есотка относитс€ к группе паразитарных заболеваний, подлежащих об€зательной регистрации при обращении к врачу [13]. ¬ то же врем€ анализ данных заболеваемости чесоткой в субъектах –‘ свидетельствует, что она неоднозначна даже в регионах, граничащих друг с другом [23; 26; 11; 27]. ¬ аптечной сети –оссии приобретено противочесоточных препаратов в 10 раз больше, чем необходимо дл€ лечени€ официально зарегистрированных больных [20; 21]. ¬ –оссии ежегодна€ заболеваемость, суд€ по реализации скабицидных средств в аптечной сети, превышает миллион случаев [5]. »нтересные данные привод€т дерматовенерологии Ѕелоруссии. ¬ 2004 г. в республике расход препаратов, используемых дл€ лечени€ чесотки, составил 42,6 упаковки на одного больного, а по ћинской области Ц 82,9. Ёто подтверждает факт лечени€ чесотки без официальной постановки диагноза и, соответственно, без регистрации [12].

ќ недоучете больных косвенно свидетельствуют и данные сравнени€ заболеваемости чесоткой в 1995-1997 годах в самом крупном городе страны - ћоскве (88,5 на 100 000 жителей города) и целом регионе –оссии Ц ѕриморском крае (576,6 на 100 000) [23]. Ќе все больные чесоткой регистрируютс€ при обращении к специалистам лечебно-профилактических учреждений (терапевтам, педиатрам, гинекологам и др.), к частнопрактикующим врачам, в коммерческие лечебные клиники и т.п. [9; 19, 24]. Ќежелание в р€де случаев проводить противоэпидемические меропри€ти€ в очагах чесотки толкает р€д врачей на ухищрени€. Ќапример, выставл€етс€ диагноз аллергического дерматита, а лечение проводитс€ противочесоточными препаратами. Ќельз€ не учитывать и самолечение части больных. ѕодтверждает это также колебание заболеваемости чесоткой в различных регионах страны в достаточно широких пределах Ц от 9,7 ( абардино-Ѕалкарска€ –еспублика) до 377,6 (“омска€ область) на 100 000 населени€ [14].

 ак факторы, способствующие росту чесотки, следует отметить миграцию населени€, сексуальную распущенность, рост численности социально-неадаптированных слоев населени€, недостатки де€тельности медицинской службы и многие другие [16; 19]. ћиграци€ населени€ св€зана с хоз€йственной де€тельностью, импортом рабочей силы, развитием туризма внутри страны и в мировом масштабе, с коммерческими поездками, концентрацией большого числа людей в местах отдыха [4; 19; 22; 33]. ¬ нашей стране миграци€ св€зана с военными конфликтами, как внутри –оссии, так и в странах с —Ќ√, последстви€ми террористических актов, массовым переселением русско€зычного населени€, поиском работы в крупных городах жител€ми российских провинций, так называемый Ђвахтовый методї и т. п. [18, 19]. Ќеконтролируема€ миграци€ людей порождает р€д негативных €влений. Ёто сексуальна€ распущенность, рост численности социально неадаптированных слоев населени€ (лица без определенного места жительства и работы, беспризорники, беженцы, вынужденные переселенцы, проститутки, алкоголики, наркоманы, лица, освободившиес€ из мест лишени€ свободы, нелегальные рабочие). Ўирока€ пропаганда в средствах массовой информации и интернете насили€, преступности, распад семьи, так называема€ Ђсексуальна€ революци€ї, распространение порнографии способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себ€ неконтролируемые очаги инфекции [15; 19; 28]. ѕричинами, вли€ющими на высокий уровень заболеваемости чесоткой, €вл€ютс€ безработица, скученность лиц, обозначаемых как Ђизгои обществаї, в подвалах, теплосет€х, на чердаках, в ночлежках, отказ им в оказании медицинской помощи из-за отсутстви€ страхового полиса, невозможность приобретени€ больными даже самых дешевых лекарственных средств, недоступность банных услуг [1; 7; 10; 17; 28]. ќсобо критическа€ обстановка сложилась в мегаполисах, таких как ћосква, —анкт-ѕетербург, ¬ладивосток, Ќовосибирск [3]. јнализ демографических показателей по итогам де€тельности санитарных пропускников в г. ћоскве показал, что 72% социально-неадаптированных лиц представл€ет наиболее трудоспособна€ возрастна€ группа от 30 до 50 лет. ћужчины составл€ют 2/3, женщины Ц 1/3. ѕричинами, послужившими становлению брод€жничества, €вились потер€ жиль€, св€занна€ с алкоголизмом (44%), аферы с жильем (13%), лишение жиль€ при нахождении в местах лишени€ свободы (19%), утрата документов (24%) [17]. ƒл€ лиц без определенного места жительства характерны особенности эпидемиологического процесса, в частности идентичный интенсивный показатель заболеваемости мужчин (52,4) и женщин (52,5), незначительный посезонный уровень колебани€ заболеваемости, с некоторым преобладанием в летние мес€цы [7].

¬ќѕ–ќ—џ ¬–ј„≈… ѕ–ј “»„≈— ќ√ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я ѕќ ѕ–ќЅЋ≈ћ≈ Ђ„≈—ќ“ јї » ќ“¬≈“џ Ќј Ќ»’

ћожно ли заразитьс€ чесоткой в общественном транспорте?

ќ“¬≈“. «аразитьс€ чесоткой в метро, автобусе, трамвае или троллейбусе практически нельз€. ƒл€ чесоточного клеща характерен посто€нный тип паразитизма. Ёто значит, что большую часть времени возбудитель проводит в коже человека и лишь на короткий промежуток времени, св€занный с расселением, покидает ее. »нвазивными стади€ми €вл€ютс€ самки и личинки, дл€ которых характерен строгий суточный ритм активности, приход€щийс€ на вечернее и ночное врем€. Ќе случайно чесотку называют болезнью тесного телесного контакта, который чаще реализуетс€ при совместном пребывании людей в постели.

 акое практическое значение имеет вы€вленный ¬јћ» суточный ритм активности чесоточных клещей?

ќ“¬≈“. —уточный ритм активности имеет большое практическое значение. ќн объ€сн€ет усиление зуда вечером, преобладание пр€мого пути заражени€ при контакте в постели в вечернее и ночное врем€, эффективность применени€ противочесоточных препаратов на ночь.

≈сли больного чесоткой вы€вили в соматическом стационаре (терапевтическом, хирургическом, неврологическом и др.) какой специалист и где должен лечить его?

ќ“¬≈“. ¬ы€вление чесотки у соматического больного в приемном покое при поступлении в стационар любого профил€ или во врем€ пребывани€ в стационаре не дерматологического профил€ не €вл€етс€ основанием дл€ отказа в госпитализации или досрочной выписки больного. ¬ этих случа€х специфическое лечение проводитс€ на месте. ƒальнейша€ тактика лечени€ больного определ€етс€ лечащим врачом совместно с дерматологом и зависит от эпидемиологической ситуации в каждом конкретном случае. ”читыва€ утрату контагиозности при чесотке после однократной обработки скабицидом, госпитализаци€ в кожное отделение не требуетс€. Ћечение проводитс€ в профильном по основному заболеванию отделении с участием дерматолога в качестве консультанта. ƒл€ проведени€ лечени€ больных чесоткой не требуетс€ специально оборудованных помещений. ѕри этом должны выполн€тьс€ необходимые противоэпидемические меропри€ти€.

¬ литературе последних лет часто примен€етс€ термин паразитарный индекс. „то он обозначает?

ќ“¬≈“. ѕаразитарный индекс Ц это число репродуктивных чесоточных ходов на больном. Ётот показатель используют дл€ оценки интенсивности инвазии, поскольку он равен числу самок, прокладывающих ходы на больном. ѕокидающие ход личинки рассел€ютс€ по телу больного и их численность определить практически невозможно.

 акие критерии определ€ют преимущественную локализацию чесоточных ходов на кист€х, зап€сть€х и стопах?

ќ“¬≈“. ¬стречаемость и обилие чесоточных ходов на коже человека завис€т от относительной толщины рогового сло€, скорости регенерации эпидермиса, температуры кожи, плотности потовых желез и волос€ного покрова.

¬ некоторых отечественных учебниках по дерматологии указываетс€, что чесоточные ходы представл€ют собой Ђпарные элементыї. “ак ли это?

ќ“¬≈“. Ђѕарные элементыї, часто упоминаемые в отечественной литературе, как основна€ клиническа€ характеристика чесоточных ходов, ничего общего с ними не имеют. »х описание отсутствует в зарубежной литературе. ѕри микроскопическом исследовании соскоба эпидермиса на месте Ђпарных элементовї содержимого чесоточных ходов не вы€вл€етс€. ¬ св€зи с этим Ђмифическиеї дл€ чесотки Ђпарные элементыї нельз€ рассматривать как диагностический симптом заболевани€, а тем более считать, что один из них Ђвходї, а другой Ђвыходї из чесоточного хода..

ќбычно длина чесоточных ходов не превышает 5-7 мм. — чем св€зано по€вление более длинных ходов?

ќ“¬≈“. Ѕолее длинные ходы проделывают неоплодотворенные самки. »м нет необходимости формировать €йцевые колена дл€ откладки €иц. ¬ св€зи с этим они прокладывают пр€мые и более длинные суточные отрезки хода, а обща€ длина последнего на коже больного может иногда достигать 1,5-2 см.

¬ литературе последних лет по€вилс€ термин Ђпостстероидна€ чесоткаї.  акие особенности течени€ характерны дл€ данного заболевани€?

ќ“¬≈“. ѕриказом ћ« –‘ є162 от 24.04.2003 Ђќб утверждении отраслевого стандарта Ђѕротокол ведени€ больных. „есоткаїї выделено несколько клинических разновидностей чесотки. Ёто типична€ чесотка, чесотка без ходов, норвежска€ чесотка, чесотка Ђчистоплотных или Ђинкогнитої, осложненна€ чесотка, скабиозна€ лимфоплази€ кожи, псевдосаркоптоз. “ермин Ђпостстероидна€ чесоткаї не имеет биологического обосновани€. Ќа фоне длительного приема кортикостероидов внутрь развиваетс€ норвежска€ чесотка, при их использовании наружно Ц типична€ чесотка с множеством чесоточных ходов.

ћогут ли при чесотке, протекающей с множественными высыпани€ми, отсутствовать чесоточные ходы?

ќ“¬≈“. Ќет. »сточником личинок, способных вызвать возникновение фолликул€рных папул и везикул, €вл€ютс€ чесоточные ходы. ≈сли этих морфологических элементов много, то чесоточных ходы должны быть об€зательно. »х надо внимательно искать на кист€х. —ледует помнить, что здесь могут быть не только типичные, но и реактивные варианты чесоточных ходов Ц цепочка везикул, исходных тип с везикулой, ход в покрышке пузыр€. „асть ходов может быть разрушена при расчесывании или осложнена вторичной инфекцией. —ледует поискать чесоточные ходы в виде скабиозной лимфоплазии кожи на туловище, €годицах, половых органах мужчин. ќб€зательно интересуйтесь, не контактирует ли больной с продуктами перегонки нефти, дезинфекционными растворами. ¬ этом случае чесоточные ходы надо искать на стопах и локт€х.

 ак часто в насто€щее врем€ диагностируетс€ норвежска€ чесотка?

ќ“¬≈“. Ќорвежска€ чесотка наблюдаетс€ преимущественно в стационарах у больных с т€желой соматической патологией на фоне приема гормонов, цитостатиков, антидепрессантов, транквилизаторов и.п. Ёто препараты резко уменьшают зуд как защитную реакцию организма на чрезмерное размножение клещей. Ќорвежска€ чесотка возникает чаще, чем официально регистрируетс€. ќб этом свидетельствуют случаи эпидемиологического расследовани€ в очагах чесотки.   сожалению, нередко, больной норвежской чесоткой нередко умирает раньше, чем в очаг приход€т специалисты. ”читыва€ высокую контагиозность заболевани€, вокруг больных норвежской чесоткой часто возникают микроэпидемии. «аболевают не только больные в палате, но и медицинский персонал. ћы наблюдали случаи норвежской чесотки у больных с лимфобластным лейкозом, системной красной волчанкой, получавших большие дозы системных стероидов, а так же у пассивного гомосексуалиста, девочки с гипопаратириозом.

 аковы особенности течени€ чесотки у пациентов психоневрологических стационаров?

ќ“¬≈“. ¬ р€де психоневрологических стационаров ћосковской области нами проведено изучение особенностей клинических про€влений чесотки среди больных с различными психическими заболевани€ми. ѕрием антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов практически устран€ет кожный зуд, €вл€ющийс€ субъективным симптомом заболевани€. Ёти препараты, кроме того, нередко €вл€ютс€ причиной токсико-аллергических реакций и маскируют клинические про€влени€ метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща.

ѕрактическое отсутствие зуда способствует беспреп€тственному размножению попул€ции возбудител€ и нарастанию численности чесоточных ходов. ” лежачих больных в паразитарный индекс (число чесоточных ходов) был высоким, что давало возможности реализоватьс€ непр€мому пути заражение. «аболеваемость в таких палатах составл€ла 35-52%. Ќа фоне снижени€ иммунитета частыми были распространенные формы вторичной пиодермии. ”читыва€ пинг-понговый вариант инфицировани€, такие очаги имели большую длительность существовани€. “олько полноценное лечение всех вы€вленных больных и 100% профилактическа€ обработка контактных лиц позволили нормализовать эпидемическую обстановку в палатах. ѕри обследовании контактных лиц нередко обнаруживались изолированные чесоточные ходы на подошвах без каких-либо других клинических про€влений. ћожно полагать, что это обусловлено заражением в душевых. ќтмечена часта€ локализаци€ скабиозной лимфоплазии кожи в области седалищных бугров.

 акие ¬ы рекомендуете профилактические меропри€ти€ в психоневрологических стационарах дл€ предотвращени€ заноса и распространени€ чесотки в них?

ќ“¬≈“. ¬о-первых, необходима специальна€ подготовка врачей и медсестер психоневрологических стационаров по этой проблеме, что бы они могли своевременно заподозрить заболевание и правильно провести необходимые лечебные и профилактические меропри€ти€. ¬о-вторых, в психоневрологических стационарах с большим количеством пациентов целесообразно иметь штатного дерматолога.  роме того, в случае высокой заболеваемости чесоткой профилактическую обработку в приемном отделении должны проходить все поступающие больные с любыми высыпани€ми на коже. ѕри вы€влении случаев чесотки внутри стационара целесообразно проводить профилактическое лечение всех больных в палате. ƒл€ предотвращени€ заражени€ чесоткой пациентов из других палат важно установить очередность посещени€ душевых. —начала моютс€ мобильные нет€желые пациенты, затем больные из палат наблюдени€. ¬ажным моментом профилактики в этих случа€х может быть профилактическа€ обработка подошв скабицидом после посещени€ душевой. ќптимальным препаратом дл€ этой цели €вл€етс€ медифокс. ѕри вы€влении чесотки у стационарного больного важно провести разъ€снительную работу среди его родственников, т.к. не исключен вариант повторного заноса инфекции из вне.

¬ы проводили анализ качества заполнени€ амбулаторных карт в кожно-венерологических диспансерах.  аковы результаты этого анализа?

ќ“¬≈“. ƒействительно, этот раздел работы выполнен нами совместно с представител€ми организационно-методического отдела ћосковской области.

¬ амбулаторной карте при первичном обращении больного в лечебное учреждение должны отражатьс€:

клинические данные:

давность заболевани€

интенсивность зуда и его суточна€ динамика

наличие чесоточных ходов на кист€х, зап€сть€х, стопах, локт€х

наличие скабиозной лимфоплазии кожи на половых органах мужчин, €годицах, в аксилл€рных област€х, на животе и др.

наличие фолликул€рных папул на туловище и конечност€х

наличие невоспалительных везикул на кист€х и стопах

наличие симптомов чесотки Ц јрди, √орчакова, ћихаэлиса, —езари

наличие осложнений чесотки: вторичной пиодермии (указываетс€ нозологическа€ форма), аллергического дерматита, микробной экземы и др. с указание топики процесса

отсутствие эффекта от проведенной ранее терапии (исключа€ скабициды), направленной на устранение зуда и воспалительных €влений на коже

эпидемиологические данные:

о вы€влении источника заражени€

о половых контактах и наличии у них чесотки

о бытовых контактах и наличии у них чесотки

об очагах в организованных коллективах

о пути заражени€ больного (пр€мой, непр€мой)

лабораторные данные::

результаты исследовани€ на чесоточного клеща (дерматоскопи€, микроскопи€ соскоба)

поиск чесоточного клеща

¬ процессе наблюдени€ за больным в амбулаторной карте должны отражатьс€:

частота повторных посещений (не менее двух раз при неосложненной чесотке)

оценка эффективности по динамике клинических симптомов

сведени€ об обследовании и лечении контактных лиц

сведени€ об обследовании очага

отметка о сн€тии с учета

 ачество заполнени€ амбулаторных карт оценивалось по следующим критери€м: соответствует ѕриказу є 162, частично соответствует, не соответствует. ¬ большинстве случаев заполнение амбулаторных карт не соответствовало требовани€м указанного приказа. ќсновными диагностическими критери€ми заболевани€ врачи считали зуд, усиливающийс€ вечером, расчесы, кров€нистые корочки и, нередко пресловутые Ђпарные элементыї. »з эпидемиологических критериев обычно отмечалс€ только один. ƒерматоскопи€ дл€ диагностики чесотки не использовалась. Ћабораторно диагноз подтверждалс€ редко. ƒиспансерное наблюдение за больными осуществл€лось недостаточно.

ќбычно рост заболеваемости чесоткой наблюдаетс€ осенью. Ёто св€зано с комплексом противоэпидемических меропри€тий в данное врем€ года?ќ“¬≈“. ѕротивоэпидемические меропри€ти€, направленные на вы€влени€ чесотки среди различных контингентов населени€ в осенний период играют важную роль. ќднако нами установлено, что плодовитость чесоточных клещей колеблетс€ посезонно. Ќаибольшее число €иц самки откладывают в сент€бре-декабре (от 11 до 13), наименьшее Ц в €нваре-июне (от 6 до 9). ”величение плодовитости самок совпадает с ростом заболеваемости чесоткой. ”становлено, что в период снижени€ плодовитости возрастает дол€ неоплодотворенных самок, что приводит к увеличению числа случаев чесотки с более продолжительным периодом постскабиозного зуда.

»змен€етс€ ли клиническа€ картина чесотки при ее возникновении на фоне других дерматозов?

ќ“¬≈“.  линические данные подтверждают св€зь функциональной активности потовых желез с числом чесоточных ходов. ќбнаружено, что чесотка, протекающа€ на фоне дерматозов, сопровождающихс€ выраженной сухостью кожного покрова (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз), характеризуетс€ единичными чесоточными ходами.

ѕри дерматозах, сопровождающихс€ гиперфункцией потовых желез и мокнутием (гипергидроз, дисгидротическа€ экзема и эпидермофити€ стоп), чесоточные ходы Ц множественные. ¬озрастными особенност€ми функционировани€ потовых желез можно объ€снить значительное число чесоточных ходов у детей и их небольшое количество у лиц пожилого возраста.

„есотку считают болезнью, развившейс€ при тесном телесном контакте с источником заражени€. Ёто пр€мой путь заражени€. ¬ каких случа€х наблюдаетс€ непр€мой путь заражени€?

ќ“¬≈“. Ќепр€мой путь заражени€ реализуетс€ через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п. ¬ семье он встречаетс€ редко (до 13%) и наблюдаетс€ только тогда, когда паразитарный индекс у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных) превышает 40-60. ”становлено, что при наличии в семейных очагах 2-4 больных преобладает пр€мой путь заражени€ чесоткой, при 5 и более Ц непр€мой, что св€зано с суммарным ростом паразитарного индекса. »нтересно, что заболеваемость в семье зависит от возраста детей Ц чем они младше, тем она выше.

ћожно ли ставить диагноз чесотка, если возбудитель заболевани€ лабораторно не обнаружен, а клинические про€влени€ вызывают сомнение в диагнозе?

ќ“¬≈“. ¬ соответствии с приказом ћ« –‘ є162 от 24.04.2003 Ђќб утверждении отраслевого стандарта Ђѕротокол ведени€ больных. „есоткаїї клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудител€ чесотки. ¬ исключительных случа€х одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus противочесоточным препаратом с доказанной эффективностью. »счезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели €вл€ютс€ диагностическим критерием наличи€ у больного чесотки.

 то должен проводить исследование по вы€влению чесоточных клещей?

ќ“¬≈“. Ёто зависит от решени€ администрации лечебного учреждени€. ¬ одних учреждени€х это поручено лаборантам, в других Ц врач направл€ет в лабораторию больного, отметив места забора материала, в третьих, Ц эту процедуру выполн€ет врач на приеме. Ќаши исследовани€ показали, что в первом случае положительный результат регистрируетс€ в 26,2% случаев, во втором Ц в 61,2 %, в третьем Ц 96,8 %.

 акие факторы вли€ют на получение положительного результата при лабораторной диагностике чесотки?

ќ“¬≈“. Ётих факторов несколько. ¬ первую очередь Ц профессионализм специалиста, провод€щего исследование, его умение обнаружить чесоточный ход. ¬ нем, как правило, содержатс€ самка, €йца, личинки, опустевшие €йцевые оболочки. ќбнаружение любого указанного паразитарного элемента позвол€ет подтвердить диагноз заболевани€. ¬о-вторых, Ц знание того, что в папулах и везикулах клещи обнаруживаютс€ только в 1/3 случаев. ¬ содержимом их соскобов при микроскопии вы€вл€ютс€ только единичные паразитарные элементы Ц нимфа, личинка или линечна€ шкурка. ¬ третьих, - наличие у специалиста оптических приборов (лупа, дерматоскоп) и опыт их использовани€. ¬-четвертых, Ц наличие чесотки у пациента. »звестно, что серна€ мазь и мазь на основе бензилбензоата могут способствовать уменьшению клинических про€влений не только чесотки, но и других зуд€щих дерматозов (кожный зуд, аллергический дерматит и др.)

»зучалась ли в нашей стране специфическа€ активность противочесоточных препаратов на возбудител€ чесотки?

ќ“¬≈“. ƒа, в –‘ изучена в услови€х эксперимента специфическа€ активность эмульсии бензилбензоата [18] и медифокса [9]. Ќа основе этого предложена схема лечени€ указанными препаратами Ц втирание в 1 и 4 дни курса. ¬ то же врем€, учитыва€, что эти препараты отпускаютс€ населению в аптеках без рецепта, и больной самосто€тельно может примен€ть их, производители медифокса сохранили в инструкци€х трехдневную схему лечени€.

ќцените ¬јЎ≈ отношение к лечению чесотки простой серной мазью.

ќ“¬≈“. ѕроста€ серна€ мазь Ц это препарат с 33% серы. ќна вызывает контактный дерматит у 1/3 больных чесоткой. Ќаш опыт работы свидетельствует, что применение мази с 20% концентрацией серы не снижает эффективности лечени€, но дерматиты развиваютс€ в единичных случа€х. ѕроста€ серна€ мазь готовитс€ на вазелине, который сам по себе не €вл€етс€ идеальной мазевой основой. —ерную мазь не рекомендуетс€ использовать при осложненной чесотке. ќна может вызвать диссеминацию пиогенной флоры, обострение сопутствующих чесотке аллергических заболеваний (экзема, атопический дерматит) и сама способствует возникновению дерматита. —ерную мазь не рекомендуетс€ использовать дл€ лечени€ беременных женщин и грудных детей.  урс лечени€ достаточно длительный Ц 5-7 дней. ќднако серна€ мазь имеет и определенные преимущества. ¬о-первых, это дешевый препарат. ¬о-вторых, у микроорганизмов отсутствуют механизмы развити€ резистентности (устойчивости) к сере. Ёто позвол€ет примен€ть препараты на ее основе уже не одно столетие.

 ак ¬џ считаете, достаточно ли одной обработки спрегалем дл€ полного излечени€ от чесотки?

ќ“¬≈“. Ќаш личный опыт работы с больными чесоткой и опрос практикующих дерматовенерологов по данному вопросу свидетельствуют, что 100% выздоровление при однократном использовании спрегал€ наступает только при неосложненной чесотке с небольшим числом чесоточных ходов.   сожалению, така€ форма заболевани€ встречаетс€ редко, преимущественно у контактных лиц в очагах чесотки. ћы рекомендуем использовать спрегаль дважды в 1 и 4 дни курса.

¬ чем преимущества отечественного препарата медифокс перед другими скабицидами?

ќ“¬≈“. ћедифокс имеет р€д существенных преимуществ перед другими скабицидами, примен€емыми дл€ лечени€ и профилактики чесотки. ¬ первую очередь это достаточно дешевый препарат, позвол€ющий с минимальными затратами проводить лечение и профилактическую обработку членов семьи и организованных коллективов. Ёто доказано нашим опытом работы в очагах чесотки в интернатах, детских домах, психоневрологических стационарах.

¬о-вторых, учитыва€ изменение климатических условий в сторону глобального потеплени€, препараты на мазевой основе в жаркое врем€ года вызывают перегревание пациента. ћедифокс в этих услови€х незаменим. ¬-третьих, средство можно примен€ть, начина€ с годовалого возраста у детей. Ќеобходимо помнить, что использование водного раствора медифокса не оправдано при чесотке, осложненной пиодермией, так как в этом случае существует возможность диссеминации пиококковой инфекции. ќднако применение препарата в таких случа€х на фоне системной антибактериальной терапии безопасно.

¬ последнее врем€ в литературе по€вилась информаци€ о развитии резистентности чесоточного клеща к препаратам на основе перметрина, который входит в состав медифокса. “ак ли это?

ќ“¬≈“. ƒействительно в литературе есть указани€ на формирование резистентности возбудител€ чесотки к перметрину. ќднако это касаетс€ стран африканского континента и јвстралии, где перметрин посто€нно используют дл€ лечени€ чесотки, особенно дл€ обработки населени€ в св€зи с массовыми вспышками заболеваемости. ¬ нашей стране случаи неэффективности перметрина не зарегистрированы. ¬опрос о развитии резистентности требует серьезного изучени€ в услови€ эксперимента.

ќдним из недостатков медифокса считаетс€ небольшой срок хранени€ (до 8 час.) свежеприготовленной эмульсии. »меете ли ¬џ информацию о развитии каких-либо осложнений при использовании эмульсии со сроком годности более 8 час?

ќ“¬≈“. “акой информации мы не имеем, хот€ к нам обращались специалисты и больные, использовавшие в экстренных случа€х медифокс после разведени€ водой спуст€ сутки. ќсложнений не было и активность препарата не снижалась. ѕри беседе с руководством научно-производственного центра Ђ‘окс и  ої, производ€щего медифокс, мы вы€снили, что свежеприготовленна€ эмульси€ медифокса сохран€ет свою стабильность, эффективность и безопасность несколько суток. Ќадеемс€, что эта информаци€ скоро войдет в официальные документы.

” детей часто после полноценно проведенной терапии сохран€ютс€ сильно зуд€щие узелки на €годицах, животе, а у мальчиков Ц и на половых органах?  ак расценивать эффективность специфической терапии в данном случае?

ќ“¬≈“. Ёти узелки правильно называть скабиозной лимфоплазией кожи. ќна представл€ет собой особый вариант чесоточного хода. ѕричиной ее возникновени€ €вл€етс€ особа€ предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражител€ реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах ее наибольшего скоплени€. ѕосле полноценной терапии клещи погибают. ѕерсистенци€ клинических про€влений осуществл€етс€ как результат иммуноаллергической реакции организма. ¬ случа€х реинвазии наблюдаетс€ рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличи€ хода, что €вл€етс€ важным диагностическим критерием повторного заражени€. ѕерсистирующа€ скабиозна€ лимоплази€ не €вл€етс€ показанием дл€ освобождени€ детей от посещени€ детского коллектива, т.к. дл€ окружающих они не заразны. ќпыт работы с больными чесоткой показал, что скабиозна€ лимфоплази€ разрешаетс€ значительно быстрее, если перед началом специфической терапии роговой слой с поверхности таких папул был тщательно соскоблен, т.е. по сути дела произведено механическое удаление аллергена. ƒл€ лечени€ скабиозной лимфоплазии используют внутрь антигистаминные препараты, пресоцил, индометацин. Ќаружно показаны кортикостероидные мази под окклюзионную пов€зку, фоно- или фотофорез с ними, диатермокоагул€ци€, лазеротерапи€, криодеструкци€.

 ак строить тактику лечени€ больного чесоткой при наличии у него осложнений в виде аллергического дерматита или вторичной пиодермии?

ќ“¬≈“. ¬ажным клиническим симптомом чесотки €вл€етс€ зуд, который приводит к нарушению целостности кожных покровов и возникновению вторичной пиодермии. »нтенсивное расчесывание так же усиливает про€влени€ аллергического дерматита. ѕоэтому первым этапом лечени€ осложненной чесотки €вл€етс€ обработка больного противочесточным препаратом. ќптимальными средствами €вл€ютс€ медифокс и спрегаль, т.к. при их применении не происходит диссеминации вторичной инфекции, а охлаждающее действие препаратов ослабл€ет реакцию воспалени€ при дерматите. ѕосле первой обработки гибнут активные стадии клещей, продуцирующие аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез €йцевода). ѕри осложненной чесотке также лучше использовать схему лечени€, предусматривающую втирание препарата в 1 и 4 дни курса. Ёто необходимо дл€ того, чтобы использовать 2 и 3 дни курса только дл€ лечени€ сопутствующих чесотке осложнений. ”даление гно€, корок, инфильтрации впоследствии при второй обработке скабицидом способствует более глубокому проникновению препарата. ѕри наличии пустул перед первым нанесением скабицида их следует смазать 5% раствором перманганата кали€, которые не растекаетс€ и не размазываетс€ по кожному покрову в отличие от растворов бриллиантового зеленого и фукорцина.

 аким антибактериальным препаратам следует отдавать предпочтение при лечении чесотки, осложненной вторичной пиодермией?

ќ“¬≈“. јрсенал препаратов, обладающих антибактериальным действием, достаточно широк.  аждый врач имеет определенный опыт использовани€ того или иного препарата. ¬ то же врем€, как сейчас известно, причиной пиодермий нередко €вл€етс€ смешанна€ инфекци€ Ц аэробна€, анаэробна€, микотическа€, протозойна€. ¬ св€зи с этим мы имеем опыт применени€ мази бетадин Ц универсального антисептика на основе повидон-йода. »спользование мази 2 раза в сутки приводит к быстрому разрешению вторичной пиодермии, в том числе и глубокой (фолликулиты, эктимы). ќтмечено, что при ее применении отпадает необходимость тушировать пустулы анилиновыми красител€ми.

¬ лечебных учреждени€х по€вилс€ препарат медифокс-». „ем он отличаетс€ от медифокса?

ќ“¬≈“. ќтличи€ у этих препаратов весьма существенные. ћедифокс-» предназначен дл€ лечени€ педикулеза. ¬ его состав входит изопропиловый спирт, который токсичен дл€ человека при нанесении на большие площади. Ётот препарат можно наносить только на ограниченные участки кожного покрова и на короткий промежуток времени. ƒл€ лечени€ чесотки этот препарат категорически противопоказан.

ќбщеизвестно, что медифокс примен€етс€ дл€ лечени€ социально неадаптированного контингента в санитарных†пропускниках†города ћосквы. »меютс€ ли у ¬ј— данные о его эффективности среди данного контингента?

ќ“¬≈“. ќпыт работы в одном из санитарных пропускников города ћосквы в 2011 году показал, что среди лиц, посто€нно обращающихс€ сюда (один раз в 1-2 недели) чесотка практически отсутствует. Ёто €вл€етс€ косвенным доказательством эффективности препарата и отсутствием резистентности к нему у клещей.

»ногда после полноценно проведенной терапии у больного чесоткой сохран€етс€ зуд.  акова тактика ведени€ больных в данном случае?

ќ“¬≈“. ѕричины сохранени€ зуда после полноценно проведенной терапии различны.

¬ первую очередь следует исключить медикаментозный аллергический дерматит от противочесоточных препаратов. ќн наиболее часто развиваетс€ после использовани€ 33% серной мази. Ќаш опыт работы свидетельствует, что 20% серна€ мазь, облада€ высокой эффективностью, редко приводит к развитию аллергического дерматита.  роме того, совершенно нецелесообразно запрещать больному мытьс€ в течение 7-5-дневного курса лечени€ серной мазью. ћазь наноситс€ на ночь, а утром смываетс€. ¬торой причиной сохранени€ зуда может быть постскабиозный зуд. ћеханизм его дво€кий. Ёто аллергическа€ реакци€ на погибшего в коже клеща, который €вл€етс€ аллергеном. ѕродолжительность такого зуда обычно соответствует сроку регенерации (отшелушивани€) эпидермиса (около 2 недель). ¬ обеих случа€х дл€ купировани€ зуда примен€ют антигистаминные препараты и топические стероиды. — другой стороны, постскабиозный зуд может сохран€тьс€ за счет ограничени€ доступа скабицидов в ходы, проделываемые молодыми неоплодотворенными самками. ќни не делают отверсти€ в крыше хода дл€ выхода личинок. Ёто резко снижает контакт противочесоточного препарата с возбудителем. ѕри этом самка активно продуцирует аллергены (оральный секрет и фекалии). ѕродолжительность постскабиозного зуда в этом случае соответствует продолжительности жизни самки (около мес€ца). ¬ плане лечени€ необходимо тщательно вымыть больного с мылом и провести интенсивное втирание скабицида. ¬ редких случа€х зуд может сохран€тьс€ в св€зи с развитием резистентности возбудител€ чесотки к используемому противочесоточному препарату.

ќб€зательно ли проведение заключительной дезинсекции в очагах чесотки?

ќ“¬≈“. ¬опрос о целесообразности проведени€ заключительной дезинсекции в очагах чесотки до насто€щего времени дискутируетс€. ќсобенности биологии возбудител€ (посто€нный паразит человека, лишь на очень короткий промежуток времени, выход€щий на поверхность кожи, вечерне-ночна€ активность возбудител€, заражение преимущественно при тесном телесном контакте в постели, быстра€ потер€ инвазионности самок и личинок вне хоз€ина) и эпидемиологии заболевани€ (преобладание семейных очагов и пр€мого пути заражени€) свидетельствуют о нецелесообразности проведени€ заключительной дезинсекции в случа€х обычных форм скабиеса. Ёкспериментальные работы по отмене заключительной дезинсекции в различных регионах бывшего ———– показали обоснованность данного меропри€ти€ - отсутствие роста заболеваемости чесоткой, экономический эффект и сохранение экологического фона в очагах чесотки. «аключительна€ дезинфекци€ не предусмотрена ѕриказом ћ« –‘ є 162 от 24.04.2004 года Ђќб утверждении отраслевого стандарта Ђѕротокол ведени€ больных. „есоткаї. “ем не менее, проведение заключительной дезинсекции регламентировано ѕриказом департамента здравоохранени€ г. ћосквы є 383 Ђќ совершенствовании меропри€тий по профилактике чесотки и дерматомикозовї от 26.09.2005 года. ќднако следует отметить, что в р€де случаев проведение заключительной дезинфекции в очагах чесотки необходимо. ќна осуществл€етс€ в общежити€х, детских домах, казармах, домах престарелых, психоневрологических стационарах и т.п., где зарегистрировано несколько случае чесотки или при регул€рном по€влении новых больных. ≈е необходимо проводить при вы€влении больных норвежской чесоткой в св€зи с высокой контагиозностью данной формы заболевани€.

 акие методы дезинсекции можно использовать в домашних услови€х?

ќ“¬≈“. ƒезинсекционные меропри€ти€ при чесотке правильнее называть дезакаризационными, поскольку они направлены на уничтожение клещей. ƒл€ уничтожени€ клещей используют механический, физический и химический методы. ћеханический метод основан на исключении из пользовани€ вещей, которыми пользовалс€ больной чесоткой, на 3-5 дней. ¬ещи помещают в полиэтиленовые пакеты. ‘изический метод состоит в проглаживании вещей гор€чим утюгом, кип€чении, стирке при высокой температуре. Ёффективна обработка вещей в дезинфекционной камере и химический метод, основанный на применении инсектоакарицидов.

 акие инсектоакарициды можно использовать дл€ проведени€ дезинсекционных меропри€тий в очагах чесотки?

ќ“¬≈“. ƒл€ этой цели используют препараты на основе пиретроидов и фосфорорганических соединений. ¬се средства обеспечивают 100% гибель клещей в течение 20 мин. и имеют остаточное действие в течение недели, что достаточно дл€ полного уничтожени€ клещей в очагах чесотки. ¬ отечественной практике широко используютс€ медифокс, медифокс-супер, цифокс. ѕервыми двум€ препаратами можно обрабатывать вещи и помещение, третьим Ц только помещение. —ледует помнить, что после замачивани€ вещей в инсектоакарициде, их тщательно прополаскивают и замачивают в растворе кальцинированной соды (1 столова€ ложка на 5 л воды), а затем стирают обычным способом.

ЋјЅќ–ј“ќ–Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј

¬ соответствии с приказом ћ« и —– –‘ от 2003 г. є 162 Ђќб утверждении отраслевого стандарта "ѕротокол ведени€ больных. „есотка"ї диагноз заболевани€ необходимо подтверждать лабораторно. Ёффективность лабораторной диагностики зависит от умени€ клинициста вы€вл€ть чесоточные ходы, правильно делать соскобы патологических элементов дл€ приготовлени€ микроскопических препаратов, обнаруживать чесоточного клеща на разных стади€х развити€ и продуктов его жизнеде€тельности в микроскопических препаратах (самка, личинка, €йца, опустевшие €йцевые оболочки, линечные шкурки, экскременты).

–€д актуальных дл€ дерматологической практики вопросов остаетс€ до сих пор нерешенными:

- кто должен проводить лабораторную диагностику чесотки Ц врач или лаборант?

- как лучше вы€вл€ть чесоточный ход?

- как документировать (объективизировать) результаты положительного анализа?

ƒл€ ответа на первый вопрос проведено сравнение результатов лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом, лаборантом после маркировки места соскоба врачом и лаборантом, самосто€тельно выбирающим место соскоба. ”становлено, что клинический диагноз чесотки практически всегда (96,8%) подтверждалс€ при выполнении исследовани€ врачом, менее чем в 2/3 (61,2%) случаев Ц при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом, и только в (26,2%) случаев Ц при выполнении исследований самим лаборантом. ѕровод€ лабораторную диагностику чесотки в стационаре, врач может неоднократно повтор€ть исследовани€ до получени€ положительного результата. ¬ амбулаторных услови€х при большом потоке больных такой подход не возможен. ¬ св€зи с этим эффективность лабораторной диагностики будет более высокой, если врач отметит несколько мест дл€ забора материала, а лаборант проведет несколько исследований до получени€ положительного результата.

»звестны несколько методов лабораторной диагностики чесотки:

соскоб патологического материала с использованием молочной кислоты щелочи или минерального масла

извлечение клеща иглой

срезание эпидермиса бритвой или глазными ножницами

ѕервый и второй методы на прот€жении долгого времени €вл€ютс€ общеприн€тыми в нашей стране. ”спех лабораторной диагностики во многом зависит от умени€ врача или лаборанта обнаружить чесоточный ход. ƒл€ более эффективного обнаружени€ ходов на больном рекомендуетс€ смазывать подозрительные элементы растворами красителей (йод, анилиновые краски, тушь, чернила и т.п.). „есоточные ходы более интенсивно впитывают крас€щее вещество, контрастно прокрашиваютс€ и хорошо визуализируютс€. Ћишн€€ краска удал€етс€ с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом.

ћетод соскобов позвол€ет обнаружить не только содержимое чесоточного хода (самку, €йца, €йцевые оболочки, личинок), но и нимф, линечные шкурки клещей, экскременты. ѕри выполнении соскоба кожу целесообразно раст€нуть большим и указательным пальцами.

—уществуют несколько вариантов метода соскобов.

ћетод диагностики с применением молочной кислоты. 2-3 капли 40% раствора молочной кислоты нанос€т на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. „ерез 5 минут разрыхленный эпидермис интенсивно соскабливаетс€ скальпелем или острой глазной ложечкой. ѕолученный материал перенос€т на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют под малым увеличением. ƒл€ ускорени€ просветлени€ чешуек эпидермиса препарат можно осторожно нагреть над пламенем горелки. —пособ удобен тем, что молочна€ кислота используетс€ одновременно и как средство, разрыхл€ющее эпидермис перед соскобом и преп€тствующее его рассыпанию, и как вещество, просветл€ющее и фиксирующее материал при микроскопии. ћолочна€ кислота не раздражает кожу, а ее бактерицидные свойства преп€тствуют развитию пиогенных осложнений в местах соскобов. ѕрепараты в молочной кислоте, в отличие от щелочи, не кристаллизуютс€, что позвол€ет хранить их длительное врем€ и использовать в качестве учебных пособий. ћетод отличаетс€ быстротой и надежностью при диагностике чесотки.

—оскоб в минеральном масле. Ќебольшую каплю минерального (парафинового, вазелинового) масла нанос€т на чесоточный элемент и производ€т его соскоб. ћатериал с 5-6 чесоточных элементов вместе с остатками масла перенос€т на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении.

ўелочное препарирование кожи.  аплю 10% раствора гидроксида натри€ нанос€т на чесоточные высыпани€. „ерез 2 минуты мацерированный эпидермис соскабливают скальпелем, перенос€т на предметное стекло в каплю глицерина, воды или той же щелочи и микроскопируют при малом увеличении. ”частки кожи на месте нанесени€ щелочи промывают 3% раствором уксуса. —ледует помнить, что щелочь быстро кристаллизуетс€, дела€ невозможной дальнейшую микроскопию. ѕриготовленные препараты не пригодны дл€ длительного хранени€ и подлежат немедленной отправке в лабораторию дл€ исследовани€. «амедлить процесс кристаллизации позвол€ет добавление глицерина.

ћетод извлечени€ клеща иглой быстрый и эффективный, если врач обладает хорошим зрением и достаточным навыком обнаружени€ хода. — этой целью используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. »глой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышени€, где находитс€ самка чесоточного клеща. ќстрием иглы подрезают крышу хода вокруг клеща, продвигаютс€ по направлению хода и извлекают самку, котора€ своими присосками прикрепл€етс€ к игле. «атем клеща помещают на предметное стекло и микроскопируют под малым увеличением микроскопа. Ётот метод мало пригоден дл€ обнаружени€ клещей в старых разрушенных ходах, папулах и везикулах, а так же после обработки больного любым противочесоточным препаратом. ѕри недостаточно остром зрении используют увеличительные стекла с подсветкой или специальные налобные лупы.

ћетод тонких срезов. ќстрым стерильным лезвием или глазными ножницами срезают участок рогового сло€ эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. ѕосле обработки в течение 5 минут 20% раствором едкого натри€ (или кали€) материал микроскопируют. Ётот метод в отличие от предыдущего позвол€ет получить не только клеща, но и его €йца, оболочки, экскременты. ћетод требует хорошей подготовки, наличи€ очень острого стерильного инструментари€, что затрудн€ет его широкое использование.

–езультат лабораторной диагностики считаетс€ положительным, если в препарате при микроскопии обнаруживаютс€ самка, самец, личинка, нимфы, €йца, опустевшие €йцевые оболочки. Ќаличие экскрементов свидетельствует о необходимости проведени€ дополнительного исследовани€ с другого участка кожного покрова.

ƒл€ совершенствовани€ визуальной диагностики чесоточных ходов предложен метод витропрессии с использованием минерального масла (ћал€рчук ј.ѕ., 2010). ћетод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливани€ капилл€рного русла при надавливании предметным стеклом и обычно используетс€ дл€ диагностики таких заболеваний, как туберкулезна€ волчанка, саркоидоз. ѕаразитарные элементы (самка, €йца, личинки, экскременты), по сути дела, €вл€ютс€ инородными включени€ми в эпидермисе. ѕросветл€ющий эффект значительно усиливаетс€ при предварительном нанесении на кожу минерального масла.  роме того, использование масла при соскобе хода предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы €йца, €йцевые оболочки и фекалии клещей.

ѕри сравнительном изучении эффективности вы€влени€ чесоточных ходов методом масл€ной витропрессии и путем их прокрашивани€ спиртовой настойкой йода показала, что в первом случае ходы обнаруживали в 95,6% случаев, во втором Ц в 90,6%. ќба метода требуют, чтобы исследователь мог самосто€тельно обнаруживать чесоточный ход ќднако метод масл€ной витропрессии имеет существенные преимущества. ѕросветление рогового сло€ эпидермиса минеральным маслом и отток крови при надавливании стеклом усиливаетс€ контрастность содержимого хода. ¬рач видит самку, что сразу позвол€ет подтвердить диагноз. ћетод прост в исполнении, способствует сохранению всего материала, полученного при соскобе. ћинеральное масло не вызывает гибели клещей и аллергических реакций.

ƒерматоскопи€ €вл€етс€ методом визуализации чесоточных ходов. Ёто относительно новый в нашей стране метод диагностики чесотки с использованием оптических приборов. —реди последних самым доступным в нашей стране €вл€етс€ бинокул€рный микроскоп ћЅ—-10 (ћЅ—-12), позвол€ющий рассматривать кожу кистей на рассто€нии около 10 см от объектива с увеличением от 5 до 100 раз и извлекать инъекционной иглой содержимое чесоточных ходов. ƒл€ повышени€ эффективности диагностики кожа может быть предварительно окрашена анилиновыми красител€ми, смазана 40% молочной кислотой, минеральным маслом. ƒл€ обескровливани€ изучаемого участка кожной поверхности используетс€ метод витропрессии. ƒл€ документировани€ результатов дерматоскопии может примен€етс€ цифрова€ фотовидеокамера, встраиваема€ в микроскоп. —уществуют многочисленные импортных аппараты дл€ дерматоскопии, цифровые стереоскопические микроскопы. ѕри невозможности приобретени€ дорогой техники могут быть с успехом использованы бюджетные USB-микроскопы (Webbers Digital Microscope F-2cn и т.п.), дающие увеличение объекта до 250 раз на экране монитора компьютера и имеющиес€ в продаже в большинстве магазинов цифровой техники. ¬ы€вленный при дерматоскопии чесоточный ход препарируют инъекционной иглой и извлекают из него обнаруженные клещи и €йца.

ќбъективизаци€ лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в услови€х страховой и коммерческой медицины играет важную роль. ѕри оспаривании больным диагноза предъ€вление в качестве доказательства цифрового изображени€ решает спор в пользу врача. »спользование метода дерматоскопии при типичной чесотке дает положительный результат в 100% случаев, при чесотке без ходов Ц в 32%.

ѕрименение дерматоскопии в повседневной практике позволило решить р€д проблем:

объективизировать данные клинического обследовани€ больного на наличие чесоточного хода

вы€вл€ть редкие варианты чесоточных ходов

обнаруживать в ходе непосредственно на человеке клещей на разных стади€х развити€, опустевшие €йцевые оболочки и линечные шкурки

изучать строение чесоточных ходов

впервые при чесотке без ходов удалось обнаружить возбудител€ в интактной коже, а также в папулах и везикулах

проводить цифровую фотосъемку ходов дл€ документировани€ положительных результатов исследовани€.

”читыва€ реорганизацию системы здравоохранени€, актуально повышение профессиональных навыков дерматовенерологов и врачей лаборантов при лабораторной диагностике паразитарных заболеваний кожи. — этой целью создан фильм ЂЋабораторна€ диагностика чесоткиї (авторы: —околова “.¬., ћал€рчук ј.ѕ., Ћопатина ё.¬.).

Ћ≈„≈Ќ»≈ „≈—ќ“ »

Ћечение чесотки направлено на уничтожение возбудител€ с помощью акарицидных препаратов (скабицидов).

ќбщие принципы лечени€ больных чесоткой независимо от выбранного врачом препарата.

Ћечение больных, вы€вленных в одном очаге, должно проводитьс€ одновременно во избежание реинвазии.

” детей до 3 лет противочесоточные препараты втирают в весь кожный покров включа€ голову, у остальных больных лицо и волосистую часть головы не обрабатывают.

¬тирание любого препарата осуществл€етс€ только руками, а не тампоном, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кист€х. “щательное втирание обеспечивает проникновение препарата в ходы через отверсти€, проделанные самкой в его крыше.

Ћечение следует проводить в вечернее врем€, что св€зано с ночной активностью возбудител€.

ѕрепарат можно смывать утром, при этом экспозици€ его на коже должна быть не менее 12 часов.

Ѕольному необходимо подробно объ€сн€ть методику лечени€ каждым противочесоточным препаратом.  онцентрат эмульсии медифокса разводитс€ в воде в соответствии с прилагаемой инструкцией. Ёмульси€ бензилбензоата тщательно взбалтываетс€ перед каждым втиранием. Ђ—прегальї используют в хорошо проветриваемом помещении.

Ћечение осложнений проводитс€ одновременно с лечением чесотки. ¬ этом случае не рекомендуетс€ использовать серную мазь, котора€ может вызвать новые осложнени€.

¬ жаркое врем€ года, особенно при высокой влажности, лучше использовать медифокс.

¬сем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым партнерам вне очага необходимо провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов дл€ устранени€ возможности Ђпинг-понговойї инфекции

ƒл€ лечени€ беременных женщин можно использовать Ђ—прегальї.

ћытье больного со сменой нательного и постельного бель€ следует проводить перед началом и после окончани€ курса лечени€.

ƒлительно персистирующа€ скабиозна€ лимфоплази€, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специфической терапии скабицидами.

Ћечение больных чесоткой провод€т амбулаторно, в том числе в скабиозории, или стационарно.

ѕоказани€ми дл€ госпитализации больных в дерматологический стационар €вл€ютс€:

наличие у пациента психического, неврологического или иного т€желого сопутствующего заболевани€, при котором он не может самосто€тельно выполнить все необходимые назначени€, а лица, способные оказать помощь, отсутствуют

сочетание чесотки с другим заболеванием кожи в стадии обострени€ (например, псориазом, атопическим дерматитом и др.), когда посто€нно требуетс€ коррекци€ наружной терапии

отсутствие возможности изолировать пациента (например, в случае чесотки у лица, проживающего в общежитии, интернате, доме ребенка и т.д.);

¬ы€вление чесотки у больного в приемном покое при поступлении в стационар любого профил€ или во врем€ пребывани€ в стационаре не дерматологического профил€ не €вл€етс€ основанием дл€ отказа в госпитализации или досрочной выписки больного. ¬ этих случа€х специфическое лечение проводитс€ на месте. ƒальнейша€ тактика ведени€ больных определ€етс€ лечащим врачом совместно с дерматологом и зависит от клинической ситуации в каждом конкретном случае. ”читыва€ тот факт, что больные чесоткой тер€ют контагиозность после однократного нанесени€ скабицида, вызывающего гибель активных стадий возбудител€, перевод в кожное отделение не требуетс€. Ћечение проводитс€ в профильном по основному заболеванию отделении с участием дерматолога в качестве консультанта. ƒл€ проведени€ лечени€ больных чесоткой не требуетс€ специально оборудованных помещений.

—кабициды

¬ насто€щее врем€ известны многие группы химических соединений, обладающие скабицидной активностью. ќднако спектр акарицидных средств, примен€емых в мировой практике дл€ лечени€ чесотки, ограничен. —в€зано это, прежде всего, с тем, что препарат наноситс€ на весь кожный покров человека, что определ€ет р€д требований, предъ€вл€емых к средствам дл€ лечени€ чесотки. ¬ –оссии предъ€вл€ют наиболее жесткие требовани€ к препаратам, наносимым непосредственно на кожу. ќни должны быть малотоксичными (относитьс€ при нанесении на кожу к 4 классу мало опасных соединений по √ќ—“ 12.1.007-76), не обладать сенсибилизирующим, кожно-резорбтивным и местно-раздражающим действием.

¬ насто€щее врем€ в мире дл€ лечени€ чесотки используют средства на основе перметрина, эсдепаллетрина (пиретроиды), -изомера гексахлорциклогексана (хлорогранические соединени€), малатиона (фосфорорганические соединени€), ивермектина (авермектины), бензилбензоата (бензилового эфира бензойной кислоты), кротамитона (имины), серы (неорганические соединени€). ”становлено, что акарицидной активностью в отношении S. scabiei обладают также некоторые вещества растительного происхождени€ Ч пиретрины, масло нима, масло чайного дерева и др.

Ћекарственные формы скабицидов, наносимых на кожу и обладающих контактным действием, разнообразны: мази, кремы, аэрозоли, лосьоны, концентраты эмульсии. »вермектин, как акарицид, обладающий системным действием, примен€етс€ пациентами перорально. ¬ зарубежной практике имеетс€ опыт лечени€ чесотки противопаразитарными средствами с широким спектром активности, в частности тиабендазолом.

¬ –оссии согласно ѕриказу є†162 от 24.04.2003 об утверждении ќтраслевого стандарта ќ—“ 91500.11.0003-2003 "ѕротокол ведени€ больных. „есотка" дл€ лечени€ чесотки разрешены препараты на основе бензилбензоата Ц 10% и 20% эмульси€ и мазь отечественного производства; средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды Ч концентрат эмульсии Ђћедифоксї (перметрин 5%, –осси€), средство в аэрозольной упаковке Ђ—прегальї (эсдепаллетрин 0,63%, синергист Ч 5,04% пиперонилбутоксид, ‘ранци€); серна€ мазь.

Ђћедифоксї (ќќќ Ќѕ÷ "‘окс и  о", –осси€) Ц концентрат эмульсии, содержит 5% перметрина, эмульгатор, спирт и отдушку. ћеханизм действи€ Ц нарушает проницаемость дл€ катионов мембран нервных клеток насекомых. ѕримен€етс€ дл€ лечени€ чесотки у взрослых и детей с первого года жизни. ¬ыпускаетс€ во флаконах по 24 мл с градацией по 8 мл на стенке флакона. —рок хранени€ концентрата эмульсии 5 лет. ѕримен€ют наружно в виде свежеприготовленной 0,4% водной эмульсии. ƒл€ этого 8 мл (1/3 флакона) добавл€ют в 100 мл теплой кип€ченой воды и перемешивают встр€хиванием. ѕо внешнему виду эмульси€ Ц это прозрачна€ жидкость, бесцветна€ или светло-жЄлтого цвета со специфическим запахом. ¬тирание провод€т 1 раз в день на ночь в течение 3 дней. ƒет€м до 3 лет препарат втираетс€ в весь кожный покров. ƒл€ исключени€ заноса препарата в глаза ребенку после обработки кистей рук рекомендуетс€ надеть распашонку или рубашку с зашитыми руками. ¬зрослые пациенты не обрабатывают лицо и шею.

ƒостоинства:

доступность по цене

гигиеничность (не пачкает одежду, без запаха)

хорошо переноситс€ в жаркое врем€ года

хорошо зарекомендовал себ€ при работе в очагах чесотки и санитарных пропускниках дл€ лечени€ больных и профилактической обработки контактных лиц

Ќедостатки:

необходимость готовить раствор самим больным

возможность использовани€ с осторожностью женщинами при беременности в период лактации

Ѕензилбензоат Ц бензиловый эфир бензойной кислоты. ѕримен€ют дл€ лечени€ чесотки с 1900 года. ¬ыпускают в форме мази и водной эмульсии. ƒл€ лечени€ детей до 3 лет используют бензилбензоат в 10% концентрации, детей старше 3 лет и взрослых Ц 20%. Ёкспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии Ц самки, самцы, личинки, нимфы, а также €йца. ”стойчивыми к препарату €вл€ютс€ сформированные личинки в €йцевых оболочках. ѕри нарушении сроков обработок бензилбензоатом (например, при двухдневном курсе терапии, когда втора€ обработка проведена вслед за первой) устойчивость €иц, содержащих готовых к вылуплению личинок, может €витьс€ причиной неэффективности лечени€.

— учетом максимального срока пребывани€ сформированных личинок в €йце (58 часов) разработана этиологически обоснованна€ схема лечени€ чесотки бензилбензоатом. ¬одно-мыльную суспензию или мазь бензилбензоата тщательно втирают руками один раз в день на ночь в первый и четвертый дни курса. ћытье и смену нательного и постельного бель€ рекомендуют провести на 5 день. ¬торой и третий дни курса с успехом используют дл€ лечени€ сопутствующих чесотке осложнений. ∆жение, иногда значительное, возникающее после втирани€ бензилбензоата, прекращаетс€ самопроизвольно через 30 минут. ƒл€ гибели активных стадий клещей и €иц на разных стади€х эмбриогенеза достаточно 8-10 часовой экспозиции препарата. ¬ св€зи с этим утром больным можно разрешить помытьс€. ≈жедневное применение препарата в течение 4 дней нецелесообразно, т.к. это, не только увеличивает стоимость лечени€, но и способствует более частому развитию медикаментозного контактного дерматита.

ƒостоинства:

доступность (всегда есть в аптеках, низка€ цена мази)

гигиеничность (не пачкает белье, обладает слабым запахом)

Ќедостатки:

жалобы на непри€тные ощущени€ при применении (жжение при первом нанесении)

не рекомендуетс€ использовать дл€ лечени€ беременных женщин

высока€ цена эмульсии

Ђ—прегальї ("Ћаборатории ‘армижьен-—кат", ‘ранци€) Ц средство в аэрозольной упаковке, содержащее 0,66% эсдепаллетрина и 5,3% пиперонилбутоксида (синергиста, усиливающего действие инсектицида). ≈динственный зарубежный препарат, разрешенный дл€ лечени€ чесотки в –оссии.

ѕрепаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с рассто€ни€ 20-30 см от поверхности кожи. ќсобенно тщательно препарат втирают в места локализации чесоточных ходов (кисти, зап€сть€, стопы, локти). ѕри наличии высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. —ледует избегать попадани€ препарата на слизистые оболочки. ѕри лечении детей рот и нос закрывают салфеткой. —пуст€ 12 часов необходимо тщательно вымытьс€ с мылом. ѕри распространенной или осложненной чесотке втирание лучше повторить на 4 день.

ƒостоинства:

удобна€ лекарственна€ форма (аэрозоль)

однократна€ обработка при неосложненной чесотке с единичными

чесоточными ходами и двукратна€ Ц при остальных формах заболевани€

гигиеничность (не пачкает одежду, без запаха)

хорошо переноситс€ в жаркое врем€ года

рекомендуетс€ дл€ беременных женщин и детей

Ќедостатки:

относительно высока€ цена при лечении только одного человека

возможность аллергических реакций у некоторых больных при вдыхании аэрозол€

—ерную мазь примен€ют редко, преимущественно в тех случа€х, когда другие скабициды неэффективны. ¬ рекомендуемых концентраци€х дает кератолитический эффект, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. ¬ыпускаема€ фармацевтическими предпри€ти€ми проста€ серна€ мазь имеет 33% концентрацию. ƒл€ лечени€ взрослых оптимальна 20% концентраци€, детей Ц 10%. ѕри взаимодействии серы с органическими веществами кожи образуютс€ пентатионова€ кислота и сульфиды, обусловливающие противопаразитарное и антимикробное действие средств на ее основе. ћазь втирают в весь кожный покров ежедневно на ночь. ѕри распространенном кожном процессе длительность курса составл€ет 7 дней, при ограниченном Ц 5 дней. Ќа 6 или 8 день больной моетс€ и мен€ет нательное и постельное белье.

ƒостоинства:

доступность по цене и наличию в аптеках

Ќедостатки:

- непри€тный запах, пачкает одежду

часто развиваютс€ дерматиты

плохо переноситс€ в жару

длительный курс лечени€ (до 7 дней)

нельз€ примен€ть грудным дет€м, беременным и в период лактации

ограничение в применении лицам пожилого возраста, недостаточности

функции печени, почек

неудобна€ упаковка при выпуске в узкогорлых банках

ќпыт работы с больными свидетельствует, что при чесотке не бывает рецидивов, поскольку у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий. јнализ подобных случаев, расцененных дерматологами как рецидив чесотки, позволил объединить их в группы.

Ќесоблюдение схем лечени€:

использование препаратов в заниженных концентраци€х (например, нарушение пропорций при приготовлении рабочего раствора Ђћедифоксаї, использование бензилбензоата дл€ лечени€ взрослых в концентрации 10% вместо рекомендованной 20% и пр.),

несоблюдение кратности и сроков обработки,

втирание препарата в дневное врем€ без учета суточного ритма активности чесоточного клеща,

частична€ обработка кожного покрова,

использование просроченных средств.

–еинвази€ больного, получившего полноценное лечение, от источника заражени€ или контактного лица в очаге, которые не был по той или иной причине пролечен.

–азвитие медикаментозных осложнений от терапии скабицидами (зуд, дерматит), которые расцениваютс€ как симптом чесотки.

Ќеправильно установленный диагноз. ¬ этих случа€х, подозрева€ чесотку, пытаютс€ вылечить больных аллергическим дерматитом, крапивницей, флеботодермией и др. заболевани€ с помощью противочесоточных препаратов.

¬озможное развитие резистентности клещей к скабицидам, что требует дальнейшего изучени€.

“≈—“ќ¬џ…  ќЌ“–ќЋ№ ƒЋя ќ÷≈Ќ » «ЌјЌ»… ¬–ј„≈… ѕќ ѕ–ќЅЋ≈ћ≈ Ђ„≈—ќ“ јї

“естовый контроль дл€ оценки знаний врачей, включает вопросы по этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике чесотки. “естовый контроль позвол€ет более объективно, чем традиционный устный опрос, определить уровень самосто€тельной подготовки врачей. ¬есьма существенно, что это метод исключает субъективное воздействие преподавател€ и позвол€ет за минимальный промежуток времени составить общую картину готовности обучающихс€ по указанной теме.

ѕри подготовке тестов авторским коллективом использованы учебники, руководства, монографии, методические рекомендации, протоколы ведени€ больных и т.д. ѕредлагаемый тестовый контроль содержит эталоны ответов, что предполагает возможность оценить самим врачом уровень освоени€ материала.

ѕри составлении тестов 2 Ц правильный ответ 2 и 4 использовании вариант многосоставных ответов, состо€щих из правильных и неправильных утверждений. ќтвеча€ на поставленный вопрос, необходимо выбрать их п€ти комбинаций единственно правильный ответ согласно следующему коду:

1 Ц правильный ответ 1

3 Ц правильный ответ 1,3,5

4 Ц нет правильных ответов

5 Ц все ответы правильные

ѕеречислите социальные факторы, способствующие росту заболеваемости чесоткой в современных услови€х?

ћиграци€ населени€

Ћокальные войны

Ѕеспризорность

”величение социально-неадаптированного контингента

”худшение материального уровн€ жизни населени€

ѕеречислите недостатки медицинского плана, способствующие росту заболеваемости чесоткой?

√ипердиагностика

√иподиагностика

ќтсутствие лабораторной диагностики

Ќеполна€ регистраци€ случаев чесотки

Ќедостаточное количество типовых скабиозориев

 ак обозначаетс€ в медицинской практике заболевание, вызываемое у человека чесоточными клещами Sarcoptes scabiei?

—аркоптоз

„есотка

ѕсевдосаркоптоз

—кабиес

јкариаз

 акие морфологические структуры чесоточного клеща приспособлены к внутрикожному паразитизму?

’елицеры грызущего типа

ѕрисоски на предлапках передних ног

“реугольные выросты кутикулы (хетоиды)

ћногочисленные ворсинки на теле

Ўипы на всех лапках

ѕо каким признакам самец чесоточного клеща отличаетс€ от самки?

Ёктопаразит

ћельче по размеру

’одов не делают

»меют дополнительные присоски на 3 паре ног

»меют на теле плотные щитки, защищающие от механического воздействи€

„то включает в себ€ пон€тие жизненный цикл чесоточного клеща?

ѕитание

–азмножение

–асселение

ѕереживание

—уточна€ активность

 акие стадии чесоточного клеща участвуют в заражении чесоткой?

—амец

—амка

Ќимфы

Ћичинки

яйца

 акие стадии развити€ чесоточного клеща соответствуют репродуктивной стадии жизненного цикла?

—амка

ѕротонимфа

Ћичинка

“елеонимфа

яйцо

 акие стадии развити€ чесоточного клеща соответствуют метаморфической стадии жизненного цикла?

—амец

ѕротонимфа

—амка

“елеонимфа

яйцо

„то предпринимает самка чесоточного клеща при откладке €йца?

”глубл€ет дно хода

ƒелает изгиб хода Ц Ђ€йцевое коленої

ѕрогрызает отверстие в крыше хода над каждым €йцом

»зливает липкий секрет из желез €йцевода

ѕокидает место €йцекладки

 акие клинические про€влени€ типичны дл€ репродуктивной части жизненного цикла чесоточного клеща?

„есоточные ходы

‘олликул€рные папулы

Ћентикул€рные папулы

Ќевоспалительные везикулы

¬езикулы, располагающиес€ цепочкой

 акие клинические про€влени€ типичны дл€ метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща?

 ров€нистые корочки

‘олликул€рные папулы

ѕустулы

Ќевоспалительные везикулы

Ћинейные расчесы

 акова продолжительность метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща?

14 дней

7 дней

5 дней

20 дней

ћес€ц

 акова длительность эмбриогенеза у чесоточного клеща?

4 суток

2 суток

Ќедел€

2 недели

ћес€ц

ќбнаружение суточного ритма активности чесоточного клеща позволило объ€снить причину следующих €влений:

”силение зуда вечером

¬озникновение чесотки без ходов

ѕреобладание пр€мого пути заражени€ при тесном телесном и интимном контакте

–азвитие аллергического дерматита

Ќеобходимость назначени€ противочесоточных препаратов на ночь

“ипичными местами локализации чесоточных ходов у человека €вл€ютс€:

 исти

∆ивот

«ап€сть€

Ѕедра

—топы

 акие факторы определ€ют локализацию чесоточных ходов на определенных участках кожного покрова?

ќтносительна€ толщина рогового сло€

 оличество потовых желез

—корость регенерации эпидермиса

 оличество волос

√игротермический режим кожного покрова

 акие аллергены запускают и поддерживают иммуноаллергическую реакцию при чесотке, клинически реализующуюс€ зудом?

‘екалии клеща

Ћинечные шкурки

ќральный секрет

яйцевые оболочки

—екрет липких желез €йцевода

„ем питаетс€ самка чесоточного клеща?

 летками мальпигиева сло€ эпидермиса

 летками зернистого сло€ эпидермиса

 летками шиповидного сло€ эпидермиса

 летками базального сло€ эпидермиса

 летками рогового сло€ эпидермиса

 аковы клинические характеристики типичного чесоточного хода, обусловленные особенност€ми жизнеде€тельности клеща и физиологией кожи хоз€ина?

ѕролегает в мальпигиевом слое эпидермиса

»меет посто€нную длину Ц 5-7 мм—остоит из 5-7 €йцевых колен

«адн€€ часть хода посто€нно отшелушиваетс€ в процессе регенерации эпидермиса

ѕод ходом могут формироватьс€ везикулы, пузыри, пустулы,

лентикул€рные папулы

 аковы особенности плодовитости самки чесоточного клеща?

—уточна€ плодовитость 1-2 €йца

ќбща€ - до 50 €иц

—в€зь €йцекладки с суточным ритмом активности

ѕосезонное колебание плодовитости

—нижение репродуктивности самки по мере старени€

 аковы сроки переживани€ самок чесоточных клещей вне человека при комнатной температуре и оптимальной влажности (100%)?

до 3 суток

до 5 суток

до недели

до 2 недель

до 3 недель

 аковы сроки переживани€ личинок чесоточных клещей вне человека при комнатной температуре и оптимальной влажности (100%)?

ƒо 2 суток

ƒо 4 суток

ƒо недели

ƒо 2 недель

ƒо 3 недель

 ак обозначаютс€ очаги чесотки?

—емейные

ѕотенциальные

»нвазионноконтактные

»ррадиирующие

Ќеинвазионноконтактные

 акие факторы способствуют трансформации потенциального очага в иррадиирующий?

“есный телесный контакт в вечернее врем€

—овместное пребывание в постели ночью

»нтимный контакт

Ќарастание паразитарного индекса у источника заражени€

ќтсутствие гигиенических навыков

ќтметьте коллективы, в которых возможна пр€ма€ передача возбудител€ чесотки?

—емьи

“рудовые коллективы

—пальни в детских домах

 лассы в школах

—пальни в школах-интернатах

ќтметьте группы риска, типичные дл€ чесотки?

ƒети

Ћица без определенного места жительства

ѕроститутки

—ексуально-активные подростки

Ћица, ухаживающие за больными норвежской чесоткой

 акова продолжительность инкубационного периода при чесотке?

2 недели

3 недели

мес€ц

1,5 мес€ца

2 мес€ца

„ем обусловлена интенсивность зуда при чесотке у больных?

»ндивидуальной чувствительностью

Ќервно-психическим статусом

”ровнем сенсибилизации к клещу

„исленностью клещей на больном

ѕримен€емыми лекарственными препаратами

ќсновными клиническими симптомами чесотки €вл€ютс€:

„есоточные ходы

¬олдыри

‘олликул€рные папулы на туловище

ѕустулы

Ќевоспалительные везикулы на кист€х и стопах

 акие выдел€ют клинические варианты чесотки?

“ипична€

Ѕез ходов

Ќорвежска€

—кабиозна€ лимфоплази€

ќсложненна€

 акие диагностические симптомы характерны дл€ чесотки?

јрди

ѕоспелова

—езари

Ќикольского

√орчакова

 акие клинические характеристики свойственны типичному (интактному) варианту чесоточного хода?

»звилиста€ форма

ѕролегание хода в покрышке полостных элементов

ƒлина 5-7 ммЌаличие пустулы

ќтсутствие воспалительных €влений на прот€жении хода

ѕеречислите клинические варианты чесоточных ходов:

÷епочка везикул

»сходный тип с везикулой

Ђ–акеткаї

Ћентикул€рна€ папула

÷епочка пустул

 акие критерии €вл€ютс€ основой дл€ постановки диагноза чесотки без ходов?

¬ы€вл€етс€ активно при осмотре контактных лиц

»меютс€ лентикул€рные папулы

— момента контакта с источником заражени€ прошло не более двух недель

ћножество кров€нистых корочек и расчесов

¬ысыпани€ представлены фолликул€рными папулами и

невоспалительными везикулами

ƒл€ норвежской чесотки характерно:

¬озникновение на фоне иммуносупрессии

ќтсутствие зуда

Ќаличие массивных корок

ћножественные чесоточные ходы

¬озникновение локальных микроэпидемий вокруг больного

ƒл€ скабиозной лимфоплазии кожи характерно:

¬озникновение на месте чесоточных ходов

Ћокализаци€ на €годицах, половом члене, мошонке, в аксилл€рной

области

ƒлительна€ персистенци€ после полноценной специфической

терапии

Ђ–ецидивї высыпаний на старых местах при реинвазии

Ќаличие лентикул€рных до 1 см в диаметре, сильно зуд€щих

папул

»спользование антигистаминных препаратов и системных кортикосте- роидов в случае диагностической ошибки при чесотке приводит к:

ѕолному излечению

”величению численности попул€ции клеща

¬озникновению пиодермии

–азвитию норвежской чесотки

–азвитию чесотки без ходов

 акие клинические варианты пиодермии наиболее часто встречаютс€ при чесотке?

ќстиофолликулиты

ѕростой белый лишай

—тафилококковое импетиго

Ўанкриформна€ пиодерми€

¬ульгарна€ эктима

 акие осложнени€ могут наблюдатьс€ при чесотке?

ѕанариций

ћикробна€ экзема

–ожистое воспаление

√ломерулонефрит

ѕиодерми€

ѕеречислите клинические особенности течени€ чесотки у детей:

ѕоражаютс€ лицо и волосиста€ часть головы

ѕреобладают чесоточные ходы, приуроченные к экссудативным

морфологическим элементам

«аболевание часто осложн€етс€ вторичной пиодермией

„асто возникает скабиозна€ лимфоплази€ кожи

¬ процесс могут вовлекатьс€ ногтевые пластинки

ѕеречислите клинические особенности течени€ чесотки у лиц пожилого возраста:

¬ клинической картине заболевани€ преобладают расчесы и

кров€нистые корочки

’оды практически всегда приурочены к экссудативным морфологическим элементам

ѕреобладают интактные варианты чесоточных ходов

ѕоражаетс€ весь кожный покров

ќсложнени€ возникают редко

 акие методы лабораторной диагностики чесотки общеприн€ты в нашей стране?

ћетод тонких срезов

»звлечение клеща иглой

Ђўелочное препарированиеї кожи

—оскоб высыпаний с использованием молочной кислоты

√истологический

 акие паразитарные элементы обнаруживаютс€ при микроскопировании соскоба чесоточного хода?

—амка

Ќимфы

яйца

Ћинечные шкурки

ќпустевшие €йцевые оболочки

 акие паразитарные элементы обнаруживаютс€ при микроскопировании соскоба фолликул€рной папулы или везикулы?

ћолода€ самка

ѕротонимфа

“елеонимфа

Ћинечные шкурки клещей

Ћичинка

ѕеречислите эпидемиологические критерии диагностики чесотки:

Ќаличие зуд€щего дерматоза у одного или нескольких членов семьи

Ќаличие зуд€щего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т.п.)

¬озникновение заболевани€ после тесного телесного контакта в постели в вечернее и ночное врем€

¬озникновение заболевани€ после интимного контакта

ѕоследовательное по€вление новых больных в очаге

 акие препараты при местном применении вызывают гибель чесоточного клеща?

Ѕензилбензоат

—ульфодекортем

—прегаль

ћедифокс

—ерна€ мазь

 акие стадии развити€ чесоточного клеща гибнут после однократной обработки бензилбензоатом и медифоксом?

—амки

—амцы

Ќимфы

Ћичинки

яйца с эмбрионами

 акие отечественные препараты используютс€ дл€ лечени€ чесотки?

ћедифокс

ј-ѕар

Ѕензилбензоат

ћедифокс-»

—ерна€ мазь

 акие скабициды готов€тс€ непосредственно перед употреблением?

ѕроста€ серна€ мазь

ћедифокс

Ёмульси€ бензилбензоата

¬одно-мыльна€ эмульси€ бензилбензоата

—прегаль

 акие противочесоточные препараты следует примен€ть дл€ лечени€ чесотки у беременных?

—ерную мазь

ћедифокс

Ѕензилбензоат

—прегаль

Ћиндан

52.  акие скабициды используютс€ дл€ лечени€ чесотки у детей?

1. Ѕензилбензоат

2. Ћиндан

3. —прегаль

4. —ерна€ мазь

5. ћедифокс

53.  акой скабицид ¬џ выберете дл€ лечени€ больных чесоткой в жаркое врем€ года?

ћедифокс

—ерную мазь

ћазь бензилбензоата

ћазь сульфодекортем

ћазь кротамитон

54. ѕеречислите общие принципы лечени€ больных чесоткой:

¬тирание противочесоточных препаратов следует проводить на ночь

ѕри сохранении зуда после полноценного специфического лечени€ назначить другой скабицид

Ћечение чесотки и осложнений проводить одновременно

ќбрабатывать только участки с высыпани€ми

Ћечение больных и профилактическую обработку контактных лиц проводить одновременно

55.  омплекс противоэпидемических меропри€тий при чесотке включает:

Ќеобходимость заполнить экстренное извещение

ќсмотреть членов рабочего коллектива

ќсмотреть членов семьи

ѕовести дезинсекцию квартиры

ѕровести профилактическое лечение контактных лиц в семейном очаге

56.  аким способом можно провести дезинсекцию нательного и постельного бель€ при чесотке?

 ип€чение

ѕроглаживание утюгом

¬ременное исключение из пользовани€ (помещение в полиэтиленовые пакеты)

«амачивание в медифоксе

ќбработка препаратом пара-плюс

57.  акой скабицид лучше применить дл€ проведени€ профилактических меропри€тий в очагах чесотки, возникающих в организованных коллективах?

ћедифокс

—прегаль

ћазь бензилбензоата

—ерна€ мазь

ћазь сульфодекортем

58.  акой скабицид можно использовать одновременно дл€ лечени€ больных чесоткой, профилактической обработки контактных лиц и проведени€ дезинфекционных меропри€тий в очаге?

ћедифокс

—прегаль

ћазь бензилбензоата

—ерна€ мазь

ћазь сульфодекортем

59.  акие инсектициды вход€т в состав противочесоточных препаратов?

ѕерметрин

‘ентион

Ѕензилбензоат

ѕропоксур

Ёсдепаллетрин

60.  акие скабициды разрешено использовать дл€ лечени€ чесотки у детей до года?

—прегаль

ћедифокс

—ерна€ мазь

Ёмульси€ бензилбензоата

ћазь бензилбензоата

—»“”ј÷»ќЌЌџ≈ «јƒј„» ѕќ ѕ–ќЅЋ≈ћ≈ Ђ„≈—ќ“ јї

«адача є1. Ќа прием к врачу-дерматологу обратились мама и сын с жалобами на сильный зуд, не св€занный с временем суток, и наличие высыпаний на коже туловища и конечностей. Ѕолеют две недели. «аболевание возникло после контакта со щенком овчарки, которого вз€ли в квартиру 3 недели назад. —о слов больных, у собаки имеетс€ какой-то зуд€щий дерматоз.  онтакт со щенком осуществл€лс€ во врем€ ухода (купание, расчесывание), игры, при пребывании в постели. «аболевание у обоих пациентов возникло одновременно. јллергический анамнез без особенностей.

ѕри объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. ¬ысыпани€ локализуютс€ на спине, груди, животе, верхних и нижних конечност€х. ¬ысыпани€ представлены папулами размером до 0,4 см в диаметре €рко-красного цвета, уртикарными папулами и папулами-везикулами.

ќ каком диагнозе можно думать в данном случае?

 акие методы исследовани€ необходимо провести дл€ подтверждени€ диагноза?

ќсобенности лечени€ данного дерматоза.

ќбоснуйте профилактические меропри€ти€ в очаге.

«адача є2. Ќа прием к врачу-дерматологу из психиатрической больницы доставлена женщина в возрасте 62 лет с жалобами на незначительный зуд, распространенные высыпани€ по всему телу. —традает шизофренией, по поводу чего получает нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты. «уд€щий дерматоз развилс€ три недели назад после пребывани€ у родственников в выходные дни. ”становлено, что две ночи спала в одной постели с внуком. ¬ стационаре смазывала пораженные участки водной взбалтываемой смесью. Ёффекта от лечени€ не было.

ѕри объективном осмотре установлено, что на коже живота, груди, бедер, €годиц имеютс€ лишь кров€нистые корочки и линейные расчесы. Ќа боковых поверхност€х пальцев, ладон€х, зап€сть€х, подошвах множество образований, напоминающих слегка возвышающиес€ над поверхностью кожи извилистые линии, длиной 4-6 мм, цвета нормальной кожи, на одном конце которых отчетливо видна черна€ точка.

ѕоставьте диагноз заболевани€.

 акое исследование следует применить дл€ подтверждени€ диагноза?

ќбъ€сните причину нетипичного течени€ заболевани€ в данном случае.

Ќаметьте план лечени€.

ќбоснуйте профилактические меропри€ти€ в очагах.

«адача є3. ѕри проведении планового медицинского осмотра среди шоферов автобазы у молодого человека в возрасте 23 лет обнаружены высыпани€ на коже живота, бедер, половых органов. »з анамнеза установлено, что причиной заболевани€ считает случайную половую св€зь с незнакомой женщиной, которую подвозил на машине мес€ц назад. —пуст€ две недели по€вилс€ зуд в области мошонки, через неделю здесь возникли сильно зуд€щие высыпани€. ѕо совету друзей смазывал очаг поражени€ флуцинаром. Ќаступало временное улучшение.   врачу не обращалс€. ∆ивет один. ѕри объективном осмотре установлено, что высыпани€ локализуютс€ только на животе, бедрах, мошонке. Ќа животе и бедрах они представлены мелкими фолликул€рными папулами, на мошонке Ц трем€ лентикул€рными сильно зуд€щими папулами. Ќа указанных участках имеютс€ множественные кров€нистые корочки и линейные расчесы.

ќ каком диагнозе можно думать в данном случае?

 акие методы исследовани€ следует провести, чтобы подтвердить диагноз?

Ќаметьте план лечени€.

ќбоснуйте профилактические меропри€ти€ в очаге.

«адача є4. Ќа прием к врачу-дерматологу обратилась женщина 35 лет, работающа€ свинаркой в совхозе. ∆алуетс€ на мучительный зуд, усиливающийс€ на работе, и наличие высыпаний на теле с преобладанием на верхних и нижних конечност€х. Ѕолеет около трех мес€цев. «аболевание возникло после поступлени€ в свинарник нового поголовь€ порос€т. ¬ выходные дни состо€ние несколько улучшаетс€. ¬ы€снено, что аналогичное заболевание имеетс€ еще у двух свинарок и зоотехника. ѕрименение водной взбалтываемой смеси, которую выписал врач районной больницы, приносит лишь временный эффект. ѕри объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. ¬ысыпани€ локализуютс€ на коже туловища и конечностей, преоблада€ на открытых участках кожного покрова. ¬ысыпани€ представлены уртикарными папулами размером до 0,5 см в диаметре, красного цвета, кров€нистыми корочками и линейными расчесами. Ќа предплечь€х и голен€х остиофолликулиты.

ќ каком диагнозе можно думать в данном случае?

 акие исследовани€ следует провести дл€ подтверждени€ диагноза?

ќсобенности лечени€ данного дерматоза.

ќбоснуйте профилактические меропри€ти€ в очаге.

«адача є5. Ќа прием к врачу-дерматологу мама привела ребенка с жалобами на сильный зуд, усиливающийс€ в вечернее врем€, наличие высыпаний на теле. Ѕолеет в течение мес€ца. «аболевание развилось после пребывани€ в пионерском лагере, где дети спали в холодную погоду по 2-3 человека. ѕри объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. Ќа боковых поверхност€х пальцев, в межпальцевых складках кистей имеютс€ множественные мелкие везикулы на внешне неизмененной коже. Ќа животе, боковых поверхност€х грудной клетки, передневнутренней поверхности бедер Ц мелкие, розовые, фолликул€рные папулы. Ќа локт€х и в их окружности Ц пустулы, гнойные корочки. ¬ области подкрыльцовой впадины, на мошонке Ц лентикул€рные папулы размером до 1 см в диаметре. ѕо всему кожному покрову Ц множество кров€нистых корочек и расчесов.

ќ каком диагнозе следует думать?

 акие методы лабораторного исследовани€ следует провести?

ѕредложите метод лечени€.

ќбоснуйте комплекс профилактических меропри€тий.

«адача є6. Ќа прием к врачу-дерматологу обратилась молода€ семь€: муж 22 лет и жена 19 лет. ќбоих супругов беспокоит зуд, усиливающийс€ в вечернее и ночное врем€, наличие высыпаний на коже туловища и конечностей. ”становлено, что первым два мес€ца назад заболел муж после пребывани€ в командировке. ѕо совету знакомого врача лечилс€ 33% серной мазью, которой смазывал весь кожный покров в течение 5 дней. «уд исчез, высыпани€ разрешились. ∆ене о заболевании ничего не сказал, но периодически имел с ней интимную св€зь. ћес€ц назад заболела жена. «аболевание св€зывала с пищевой аллергией на кофе и шоколад. ѕринимала димедрол, глюконат кальци€, наружно Ц мазь Ђ—инафланї. Ќаступило некоторое облегчение. ƒве недели назад заболевание у мужа возобновилось. –ешили обратитьс€ к врачу. ѕри объективном осмотре жены установлено, что процесс носит распространенный характер. Ќа коже живота, боковых поверхностей грудной клетки, бедер, €годиц множество фолликул€рных розового цвета папул размером до 0,3 см в диаметре. Ќа боковых поверхност€х пальцев, в межпальцевых складках, на ладон€х множество образований, напоминающих извитые линии длиной 5-7 мм, серовато-гр€зного цвета, возвышающихс€ над уровнем кожи. Ќа €годицах и передней подмышечной складке слева Ц сильно зуд€щие лентикул€рные папулы до 1 см в диаметре, многие с крупной кров€нистой корочкой на поверхности. ѕри объективном осмотре мужа установлено, что процесс носит ограниченный характер. ≈диничные фолликул€рные папулы локализуютс€ на животе и передних поверхност€х бедер, на мошонке Ц лентикул€рна€ папула.

ѕоставьте диагнозы заболевани€ обеим супругам.

 акой метод лабораторной диагностики следует применить дл€ подтверждени€ диагноза?

„то послужило причиной возникновени€ и персистировани€ очага заболевани€?

 ак образно называетс€ данный случай инфекции в паразитологической практике?

Ќаметьте план лечени€ больных.

ќбоснуйте профилактические меропри€ти€.

«адача є7. Ќа прием к врачу-дерматологу обратилс€ мужчина с жалобами на наличие сильного зуда и высыпаний на коже туловища. Ѕолеет три дн€. «аболевание развилось после пребывани€ в командировке (ночевал в сельской гостинице). —ам не лечилс€. ѕри объективном осмотре установлено, что кисти не поражены, чесоточные ходы отсутствуют. Ќа коже живота, бедер имеютс€ п€тна, волдыри, папулы, в центре которых во всех случа€х кров€ниста€ корочка.

ќ каком заболевании следует думать в данном случае?

— каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

“актика лечени€.

«адача є8. Ќа прием к врачу-дерматологу обратилс€ мужчина с жалобами на незначительный зуд и наличие двух Ђпрыщиковї на половом члене. «аболевание началось через две недели после половой св€зи с незнакомой женщиной. ѕри объективном осмотре обнаружены множественные фолликул€рные папулы ан животе, бедрах, €годицах; единичные невоспалительные везикулы на кист€х; на половом члене Ц две лентикул€рные папулы размером 0,5х0,5 см округлой формы с кров€нистой корочкой на поверхности, лимфатические узлы не увеличены.

ќ каком заболевании можно думать в данном случае?

 акие методы лабораторной диагностики следует применить дл€ подтверждени€ диагноза?

— какими заболевани€ми необходимо провести дифференциальный диагноз?

Ќаметьте план лечени€.

«адача є9. Ќа прием к врачу-дерматологу обратилась женщина с жалобами на незначительный зуд, усиливающийс€ вечером и ночью. Ѕолеет 2 недели. ѕричину заболевани€ указать не может. јллергический анамнез без особенностей. ¬ семье зуд€щим дерматозом страдает 3-летн€€ дочь. ƒевочка по вечерам нередко ложитс€ к маме в постель. ѕри осмотре установлено, что на боковых поверхност€х пальцев везикулы располагаютс€ в виде цепочек, на своде стопы имеютс€ единичные, мелкие везикулы без признаков воспалени€, на животе Ц единичные розовые фолликул€рные папулы.

ќ каком диагнозе можно думать в данном случае?

 акие методы лабораторной диагностики следует использовать?

 акой метод лечени€ следует использовать?

 акие профилактические меропри€ти€ следует провести в очаге?

«адача є10. ¬рачом-дерматологом проконсультирована больна€ 34 лет, наход€ща€с€ на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом системна€ красна€ волчанка. ƒве недели назад лечащим врачом обнаружено по€вление на локт€х, в области сосков, на тыльной поверхности кисти корковых образований, которые постепенно увеличиваютс€ в размерах. ѕо поводу основного заболевани€ больна€ получает 60 мг преднизолона. —убъективные ощущени€ отсутствуют. Ќеделю назад какой-то зуд€щий дерматоз возник у медсестры, ухаживающей за больной, и двух пациенток, наход€щихс€ в этой же палате. ѕри объективном осмотре установлено, что процесс носит распространенный характер. Ќа коже локтей, в области сосков и тыльной поверхности левой кисти имеютс€ толстые рыхлые корки гр€зно-серого цвета. ѕо всему кожному покрову множество фолликул€рных папул размером до 0,2 см в диаметре. Ќа кист€х (ладони, межпальцевые промежутки, боковые поверхности пальцев), сгибательных поверхност€х зап€стий, сводах стоп, лодыжках имеетс€ множество образований, напоминающих слегка возвышающиес€ над поверхностью кожи извитые линии длиной до 0,7 см беловатого цвета.

ќ каком диагнозе можно думать?

„то послужило причиной развити€ данной формы заболевани€?

Ќаличие какого вида дерматоза можно предположить у медицинской сестры и соседей по палате?

ќбоснуйте особенности лечени€ данной формы заболевани€.

ќсобенности меры профилактики в данном очаге.

«адача є11. Ќа прием к педиатру мама привела двух сыновей в возрасте 3 и 6 лет. ќба мальчика жалуютс€ на зуд, усиливающийс€ в вечернее и ночное врем€. —о слов мамы установлено, что дети болеют в течение трех недель. —начала по€вилс€ зуд, затем высыпани€ на коже живота и бедер, а три дн€ назад Ц гнойники на кист€х и стопах. »з анамнеза вы€снено, что 1,5 мес€ца назад в данной семье гостил двоюродный брат, который страдал каким-то зуд€щим дерматозом. ƒети посто€нно контактировали во врем€ игры и в постели в ночное врем€. јллергический анамнез без особенностей. –одители здоровы. ѕри объективном осмотре установлено, что высыпани€ локализуютс€ на коже живота, боковых поверхност€х грудной клетки, бедрах. ќни представлены фолликул€рными папулами размером до 0,2 мм в диаметре, розового цвета, многие с точечной кров€нистой корочкой на поверхности. Ќа боковых поверхност€х пальцев имеютс€ образовани€, напоминающие слегка возвышающиес€ над уровнем кожи линии белого цвета, изогнутые, с точечной везикулой на одном из их концов. Ќа ладон€х и в межпальцевых складках мелкие невоспалительные везикулы. Ќа боковых поверхност€х кисти и в области сгибательных поверхностей лучезап€стных суставов множественные пустулы-импетиго, гнойные корочки и эрозии. Ќа локт€х и в окружности кров€нистые корочки и линейные расчесы.

ѕоставьте диагноз заболевани€.

 акие методы лабораторных исследований следует применить, чтобы подтвердить диагноз?

ѕеречислите методы лечени€ данного заболевани€ и способы применени€ лекарственных препаратов.

ќбоснуйте меры профилактики.

ќ“¬≈“џ Ќј “≈—“ќ¬џ…  ќЌ“–ќЋ№

¬опрос ќтвет ¬опрос ќтвет ¬опрос ќтвет ¬опрос ќтвет ¬опрос ќтвет

1 5 15 3 29 5 43 2 57 1

2 5 16 3 30 3 44 3 58 1

3 2 17 5 31 5 45 5 59 3

4 3 18 3 32 3 46 5 60 1

5 5 19 1 33 3 47 5 6 5 20 5 34 5 48 5 7 2 21 5 35 3 49 3 8 3 22 1 36 5 50 2 9 2 23 1 37 5 51 2 10 5 24 5 38 2 52 3 11 3 25 5 39 3 53 1 12 2 26 3 40 5 54 3 13 1 27 5 41 5 55 3 14 1 28 1 42 3 56 5 ќ“¬≈“џ Ќј —»“”ј÷»ќЌЌџ≈ «јƒј„»

«адача 1. ѕсевдосаркоптоз.

«адача 2..

“ипична€ чесотка.

«адача 3. “ипична€ чесотка.

—кабиозна€ лимфоплази€ кожи.

«адача 4. ѕсевдосаркоптоз, осложненный стафилодермией (остиофолликулитом).

«адача 5. “ипична€ чесотка.

—кабиозна€ лимфоплази€ кожи.

«адача 6. “ипична€ чесотка, скабиозна€ лимфоплази€ кожи (у жены и мужа).

Ђѕинг-понгова€ инфекци€ї в очаге (перезаражение от нелечившегос€ по поводу чесотки члена семьи).

«адача 7. ”кусы клопов.

«адача 8. “ипична€ чесотка.

—кабиозна€ лимфоплази€ кожи.

«адача 9. “ипична€ чесотка.

«адача 10. Ќорвежска€ чесотка.

«адача 11. “ипична€ чесотка, осложненна€ стафилодермией (импетиго).

¬ ЋјƒџЎ ¬ јћЅ”Ћј“ќ–Ќ”ё  ј–“” ЅќЋ№Ќќ√ќ „≈—ќ“ ќ…

ƒата первичного осмотра ___ ____ 20____ г. ‘.».ќ. _______________________

∆алобы: интенсивность зуда (отсутствует, слабый, умеренный, сильный), динамика зуда (усиливаетс€ вечером, ночью, посто€нный), высыпани€ на коже (кистей, зап€стий, предплечий, плеч, живота, груди, боковых поверхностей туловища, гениталий, €годиц, бедер, голеней, стоп)

јнамнез заболевани€: зуд, высыпани€ по€вились ___ дней (недель, мес€цев) назад. ѕолучал лечение (_______________________________________) по поводу __________________, без эффекта, с улучшением.

—опутствующие состо€ни€ и заболевани€, вли€ющие на течение чесотки: нет, трансплантаци€ органа, системное, онкологические, психическое заболевание, прием седативных препаратов, гормонов, цитостатиков, частое мытье кожи, контакт с √—ћ, другие соматические заболевани€ _____________________________

Ёпидемиологический анамнез: вид очага Ц 1. —емь€, число членов ___, ее состав (муж, жена, дети (число)___, бабушка, дедушка, прочие _____), число больных ___, ‘.».ќ. источника заражени€ и степень родства ________________. ѕуть заражени€: интимный контакт, пребывание в постели, через личные вещи или предметы обихода ‘.».ќ. других больных в семье__________________________________________________

2. ќрганизованные коллективы с общими спальн€ми (детский дом, интернат, стационар, общежитие, казарма, прочее_____ ), число членов ___, число больных ___,‘.».ќ. источника заражени€ ______________. ѕуть заражени€: интимный контакт, пребывание в постели, через личные вещи или предметы обихода. ‘.».ќ больных в данном очаге_______________________________________________________________________________

3. ќрганизованные коллективы, объедин€ющиес€ в дневное врем€ (классы, группы, прочие ________), число членов ___, число больных _________.

ƒерматологический статус. „есоточные ходы (отсутствуют, единичные, множественные), локализуютс€ на кист€х, зап€сть€х стопах, локт€х, др. участках______. Ќевоспалительные везикулы (отсутствуют, единичные, множественные), локализуютс€ на кист€х, стопах, зап€сть€х. ‘олликул€рные папулы (единичные, множественные), локализуютс€ на груди, животе, бедрах, €годицах, руках. Ћентикул€рные папулы (скабиозна€ лимфоплази€) на половых органах (мошонка, половой член), в области аксилл€рных складок, на животе, €годицах, седалищных буграх, др. участках ______. —имптомы: јрди, √орчакова, ћихаэлиса. ќсложнени€: аллергический дерматит (локализаци€ ___________), пиодерми€ (локализаци€ ___________), микробна€ экзема (локализаци€ __________).

–езультаты лабораторных исследований. ћетод микроскопической диагностики: извлечение клеща иглой, соскоб чесоточного хода, скабиозной лимфоплазии кожи, фолликул€рной папулы, везикулы, с молочной кислотой. –езультат: + или -. ƒерматоскопи€ (ћЅ—-10, стандартный дерматоскоп, цифровой микроскоп). –езультат: + или -. Ћабораторные и инструментальные исследовани€ не выполн€лись.

Ћечение (амбулаторно, в стационаре, в скабиозории). —кабицид: мазь (эмульси€) бензилбензоата 20% (10%), медифокс, спрегаль, серна€ мазь (33, 20, 10%) по схеме (1 и 4 день, 1,2,3 дни, ежедневно 5,6,7 дней подр€д); другие препараты (_______________________________).

ѕам€тка больному чесоткой и родител€м детей, больных чесоткой: выдана, не выдана

Ќомер/дата/куда отправлено экстренное извещение: ______/___ ____ 20 __ г. ________________

ѕрофилактические меропри€ти€:

Ћечение больных в очаге (‘.».ќ., дата ______________________________________________)

ѕрофилактическое лечение контактных лиц (‘.».ќ., дата ______________________________)

“екуща€ дезинсекци€: кип€чение, проглаживание утюгом, вывешивание на открытом воздухе, исключение из пользовани€, обработка дез. раствором (каким _______________), обработка в дез. камере; не проводилась.

Ёффективность лечени€: выздоровление, постскабиозный зуд, медикаментозный дерматит, персистирующа€ скабиозна€ лимфоплази€, прочие _______________________________

ƒлительность диспансерного наблюдени€ (недели)_________

 ратность посещени€ врача (абс.)_____

Ћ»“≈–ј“”–ј

Ѕогуш ѕ.√., Ѕондарев ».ћ.,  улагин ¬.»., ѕонаморев Ѕ.ј. ‘акторы эффективности системы организации борьбы с чесоткой в ћоскве. // ¬естник дерм. и венерол. Ц 1999, N4. Ц —.12-15.

Ѕондарев ». ћ. ќсобенности эпидемиологии и клинического течени€ чесотки в современных услови€х // ¬естник последипломного медицинского образовани€. Ц 2003. Ц N 3/4. Ц —. 59.

Ѕондарев ».ћ. — чесоткой можно успешно боротьс€. // –Ё“ Ц инфо. Ц 2001, N3. Ц —.20-22.

√ладько ¬.¬., —околова “.¬., –€занцев ».¬. јнализ заболеваемости чесоткой населени€ –оссии и личного состава ¬ооруженных сил // ¬оен. мед. жур. Ц 2004. Ц N4 Ц —. 62Ц66.

 ожные и венерические болезни. –уководство дл€ врачей / под ред. јкад. —крипкина ё. . ћ.:ћедицина. 2002. “.1. —.457-458

 убанова ј. ј., ћартынов ј. ј.  омментарий к приказу ћинздрава –оссии от 24.04.03 N 162 "ќб утверждении отраслевого стандарта "ѕротокол ведени€ больных. „есотка" // «дравоохранение : журнал дл€ руководител€ и главного бухгалтера. Ц 2003. Ц N 9. Ц —. 122Ц125.

 улагин ¬.»., Ѕогуш ѕ.√., Ѕондарев ».ћ., ѕонаморев Ѕ.ј., Ќосаченко √.‘., ѕопул€ционные риски заболевани€ чесоткой москвичей.// –ос. ∆ур. кожных и венерических болезней. Ц 1999, N3. Ц —.13-17.

ћал€рчук ј.ѕ. ќптимизаци€ диагностики, лечени€ и профилактики чесотки.

јвтореферат дис. Е канд. мед. наук. ћосква. 2010. 28 с.

ќлифер ¬.¬. „есотка и ее лечение. // ћед. паразитологи€ и паразитарные болезни. Ц 1995. - N4. Ц —.50-54.

ќлифер ¬.¬., ‘ролова ј.»., –ославцева —.ј., ќценка заболеваемости чесоткой в –оссии и средства ее лечени€.// ћед. паразитологи€ и паразитарные болезни. Ц 1997, N3. Ц —.22-24.

ѕанкратов Ѕ.ј. „есотка Ц как с ней боротьс€ // Ћечащий врач. Ц 1997. Ц є 7. Ц —.25-26.

ѕанкратов ¬.√. Ќавроцкий ј.Ћ., ѕанкратов ќ.¬., ¬еденьков ј.Ћ. ѕаразитарные дерматозы. —ообщение 1. „есотка // ћедицинские новости. 2011. є7. C.7-11.

ѕриказ ћ« –‘ є 162 от 24.04.2003 Ђќб утверждении отраслевого стандарта Ђѕротокол ведени€ больных. „есоткаїї. ћ. 2003. 65 с.

–есурсы и де€тельность кожно-венерологических учреждений. «аболеваемость за 2005-2006 годы / —татистические материалы. Ц ћ. Ц 2007. Ц 115с.

—ергеев ё.¬. —овременные клиникоЦиммунологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии. // »ммунопатологи€. 2000. N 4. —. 102Ц107.

—ковпень, √.ј., ¬асильев ¬.Ќ., Ћузан Ќ.¬. «аболеваемость чесоткой в  узбассе за п€ть лет. // ¬естник последипломного медицинского образовани€. 2005. N 1. —. 35Ц36.

—лободин ј.«.,  олков ¬.‘., ѕавлов ƒ.—.. ќсобенности работы санитарного пропускника в современных услови€х // ћедицина катастроф. Ц 1999, N4 Ц —.49-50.

—околова “.¬. „есотка с позиции практического врача // ¬рач. Ц 2006, N 2. Ц —. 69Ц73.

—околова “.¬. „есотка. —овременное состо€ние проблемы // √ериатри€. Ц 2008. Ц N4. —.19-25.

—околова “.¬., Ћопатина ё.¬. ѕаразитарные дерматозы: „есотка и крысиный клещевой дерматит. Ц ћ. Ц 2003. Ц 120 с.

—околова “.¬., ќсмоналиев ћ. ., “артаковский ¬.»., јнтоньев ј.ј., Ќургазиева ƒ.“. Ќекоторые социально-эпидемиологические аспекты чесотки на современном этапе этапе // ћедицинские новости (Medical news). 1996. N4. —.50-51

—тудницын ј.ј., –оманенко √.‘. „есотка (клиника, эпидемиологи€ профилактика, лечение)// ¬естн. дерматол. венерол. Ц 1981, N9. Ц —.29-34.

—ырнева “. ј.,  орюкина ≈.Ѕ.  линико-эпидемиологические особенности чесотки на современном этапе //  линическа€ дерматологи€ и венерологи€. 2009. є 6. —. 20-25.

“ихонова Ћ.». ƒоклад на секции ЂЌациональна€ политика в области здравоохранени€ї на 1 –оссийском  онгрессе дерматовенерологов. —.-ѕб. 2003 (24 сент€бр€)

‘ролова ј.»., ќлифе𠬬. „есотка в –оссийской ‘едерации. //ƒез. ƒело. Ц 1995. Ц N4. Ц —. 45-46.

Ўевченко ј.√., Ўевченко ћ.Ќ. √лузмин ћ.».†«аболеваемость†чесоткой, социопатические триггеры // ¬естник последипломного медицинского образовани€. 2010. є 1. —.57

Ўувалова “.ћ. „есотка: эпидемиологи€, клиника, диагностика, лечение и профилактика //ѕест-менеджмент. 2008. є 4. —. 22-26.

ёцковский ј.ƒ., —ингур Ћ.√., »звеков ј.ј., ‘едорова ≈.Ѕ., ћиловодова ≈.¬.,  овтун ¬.¬., Ѕендрышева —.». ’арактеристика заболеваемости венерическими и заразными кожными болезн€ми в ѕриморском крае // «ѕѕѕ. 1997. є 1. —. 10-13.

Barthelmes R., Sonnichsen R., Barthelmes H. Untersuchungen zur Zunahme der Scabieserkrankungen. III. Die zyklische verlauf der,

Hegazy A.A., Darwish N.M., Abdel-Hamid I. A et al. Epidemiology and control of scabies in an Egyptian village // Int. J. Dermatol. 1999. Vol. 38. –. 291-295.

Hengge U.R., Currie B.J., Jager G., Lupi O., Schwartz R.A. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease // Lancet Infect. Dis. 2006. Vol.6, N 12. P. 769-779.

Heukelbach J., Haeff E., Rump B. et al. Parasitic skin diseases: health care-seeking in a slum in north-east Brazil // Trop. Med. Int. Health. 2003. Vol. 8. –. 368-373.

Jagavcar C.K. Scabies //Quarterly med. Rev. 1980. “. 31. є 3. «. 1-31, 256 Rufli T., Mumchuoglu J. Sarcoptidae // Praxis. Ц 1981. Ц v.70.- N10. Ц p. 414-429.

Mallik S., Chaudhuri R. N., Biswas R., Biswas B. A study on morbidity pattern of child labourers engaged in different occupations in a slum area of Calcutta // J. Indian Med. Assoc. 2004. Vol. 102. –.198-200, 226.

Nair B.K., Kandamuthan A. J. Epidemic scabies // Indian J. Med. Res. 1977. Vol.65. –.513-518.

Odueko O.M., Onayemi O., Oyedeji G.A.. A prevalence survey of skin diseases in Nigerian children. Niger // J. Med. 2001. Vol.10. –.64-67.

Pannell RS, Fleming DM, Cross KW. The incidence of m1olluscum contagiosum, scabies and lichen planus // Epidemiol Infect. 2005. Vol. 33(6) P. 985-991.

Pruksachatkunakorn C., Wongthanee A., Kasiwat V. Scabies in Thai orphanages // Pediatr. Int. 2003. Vol. 45. –.724-727.

Reid H. F. M., Birju B., Holder Y. et al. Epidemic scabies in four Caribbean islands, 1981-1988 // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1989. Vol. 84. –.298-300.

Rufli T., Mumchuoglu J. Sarcoptidae / itchmites (author`s frans.) // Praxis. Ц 1981. Ц v.70.- N10. Ц p. 414-429.

Schmeller W., Dzikus A. Skin diseases in children in rural Kenya: long-term results of a dermatology project within the primary health care system // Br. J. Dermatol. 2001. Vol.144. P.118-124.

Taplin D., Rivera ј. A comparative trial of three treatment schedules for the eradication of scabies // J. Am. Acad. Dermatol. 1983. Vol.9. –.550-554.

Walton S. F., Holt D. C., Currie B. J., Kemp. D. J. Scabies: new future for a neglected disease // Adv. Parasitol. 2004. Vol. 57. P. 309-376.

ѕохожие работы:

ЂќЅў≈—“¬ќ — ќ√–јЌ»„≈ЌЌќ… ќ“¬≈“—“¬≈ЌЌќ—“№ё "ѕ–»ќ–»“≈“" ѕ≈–»ќƒ»„≈— ќ≈ научное издание, выходит ежемес€чно 25-го числа! left137160Ќј”„Ќќ-ѕ–ј “»„≈— »… ∆”–ЌјЋ "ј—ѕ»–јЌ“" г. –остов-на-дону∆”–ЌјЋ ¬ Ћё„≈Ќ ¬ –ќ——»…— »… »Ќƒ≈ — Ќј”„Ќќ√ќ ÷»“»–ќ¬јЌ»я (–»Ќ÷) ∆урнал предназнач...ї

Ђ“емы рефератов по курсу Ёкологический менеджмент ѕреподаватель Ц доцент √атилова јлла ¬икторовна, algat1@mail.ruќценка экономического ущерба и платежи за загр€знение окружающей природной сре...ї

Ђ—портивный центр параолимпийской и дефлимпийской подготовки и реабилитации инвалидов  рым, г. ≈впатори€, п. «аозЄрное, ÷ентр расположен на берегу черноморского мелководного побережь€  аламитского залива и граничит с озером ћойнаки, в экологически чистой пригород...ї

Ђ“»ѕ“≤  ќ” Ѕј™ƒј–Ћјћј—џЅј јЋј¬–»ј“ Ѕ≈ ≤“≈ћ≤Ќ – ƒ—ћ ™ылым жЉне адами ресурстарды дамыту департамент≥н≥Њ директоры _ Ќ.’амзина "_" 2009ж.Ѕ»ќЋќ√»яЋџ —“ј“»—“» ј ћамандыЇы: 051102 "оЇамды денсаулы сатау" —аЇат кілем≥ Ц 1 кредит (45 саЇат) азастан –еспубликасы ƒенсаулы сатау министрл≥г≥ јстана-2009 јЋ™џ —•«...ї

Ђќписаниеокружного экологического проекта "ѕрот€ни природе руку" I. ќсновные характеристики  раткое описание социально-значимого проекта.јктуальность проекта: јктуальность экологического образовани€ и воспитани€ на современном этапе разв...ї

Ђ”ƒ  667.621.6Ѕ»ќ÷»ƒЌџ≈ —ќ—“ј¬џ ƒЋя ƒ≈–≈¬ј Ќј ќ—Ќќ¬≈ ¬ќƒЌџ’ ƒ»—ѕ≈–—»… ¬»Ќ»Ћ»–ќ¬јЌЌџ’ јЋ »ƒќ¬ ј.—. ƒринберг, “.Ё. ¬ыжлецова –азработаны экологически полноценные пропиточные составы дл€ древесины на осн...ї

Ђѕо€снительна€ записка к рабочей программе по биологии. ќсновное общее образование. 6-9 класс.—татус документа: –абоча€ программа по биологии составлена на основе федерального компонента государственного стандарта общего образовани€ по биологии, примерной программы основного общего образовани€ по биологии...ї

Ђ—ќƒ≈–∆јЌ»≈ 1 ќбщие положени€.. 3 2 ”чебный план.. 6 3  алендарный учебный график.. 7 4 ѕланируемые результаты обучени€.. 8 5 ѕеречень знаний, умений и навыков врача-хирурга. 9 6 Ѕлок 1. ƒисциплины (модули) Ц теоретическа€ подготовка...ї

Ђѕриложение   ѕо€снительной записке к проекту ѕеречн€ продукции, подлежащей об€зательной сертификации в Ћуганской Ќародной –еспублике ѕор€док и результаты согласовани€ ѕеречн€ продукции, подлежащей об€зательной сертификации в Ћуганской Ќародной –еспублике є п/п »сполнительный орган государственной власти ЋЌ– ќт...ї

Ђ”тверждаю –уководитель ‘едеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучи€ человека, √лавный государственный санитарный врач –оссийской ‘едерации √.√.ќЌ»ў≈Ќ ќ 28 марта 2012 годаƒата введени€: 28 марта 2012 года4.2. ћ≈“ќƒџ  ...ї

Ђѕредварительна€ Ёкологическа€ ќценка KAZ: ÷ј–Ё—  оридор 2 (участки ћангистауской ќбласти) ∆етыбай-∆анаозен 0-73 км ќкончательна€ верси€ 18 ма€ 2015г ѕодготовлен  омитетом јвтомобильных дорог ћинистерства по »нвестици€м и –азвитию –еспублики  азахстан–≈«ёћ≈ ќ“„≈“ј ќѕ»—јЌ»≈ ѕ–ќ≈ “ј ѕроект включает реконструкцию с...ї

Ђѕоложение о проведении городского конкурса "÷веты Ц подарок —ургуту" –аздел I. ќбщие положени€1. ѕоложение о проведении городского конкурса "÷веты Ц подарок —ургуту" (далее Ц положение) разработано в соотв...ї

Ђѕор€док действий сотрудников и учащихс€ школы при возникновении угрозы совершени€ террористического акта —игналом дл€ немедленных действий по предотвращению террористического акта в школе может стать обнаружение кем-либо из сотрудников или учащихс€ подозрительного предмета (сумк...ї

Ђѕромежуточна€ аттестаци€ 2 семестр 2016-17 уч.год√руппа  валификационный экзамен «ачеты Ёкзамены 1 курс 19.02.10 “-16,“-26 “-36, 316326 1. »ностранный €зык Ц диф. зачет2. »стори€ Ц диф. зачет3. ‘изическа€ культура Ц диф.зачет4. ќЅ∆ Ц диф. зачет5. ‘изика Ц диф. зачет6. ќбществознание ( включа€ экономику и право) Ц диф. зачет7. Ѕи...ї

ЂCќ√Ћј—ќ¬јЌќ ”“¬≈–∆ƒјё «ав.кафедрой "Ёкологии и ƒекан учетно-финансового оценки" факультета, д.х.н. профессор д.э.н. профессор Ѕайкенова √.√._ Ќакипова √.≈. _ ѕротокол є _ ѕротокол є _ от "_" 2014г. от "_" 2014г. “≈ћј“» ј ƒ»ѕЋќћЌџ’ –јЅќ“ 5¬ 090800 специальности "ќценка" на 2014-2015 учебный год јнализ состо€ни€ рынка недвижим...ї

ЂЋ≈ ÷»я 7 ƒробление ќбща€ характеристика процесса дроблени€.1.ќсобенности митотических циклов в процессе дроблени€.2. ѕравила дроблени€ √ертвига-—акса.3. ѕолное (голобластическое), частично...ї

Ђ—ѕ»—ќ  »—ѕќЋЌ»“≈Ћ≈… «аведующий сектором экологических изысканий на суше ћ. јбдуллаева ¬едущий специалист-эколог √.—арекенова¬едущий специалист-гидрогеолог сектора экологических изысканий на суше ј.јликулов√лавный консультант...ї

Ђјнотац≥€ “ема роботи: "ƒосл≥дженн€ системи управл≥нн€ виробничими ресурсами п≥дприЇмства, на приклад≥ “ќ¬ "«баражський цукровий завод" ƒипломна маг≥стерська робота: 151 с., 20 рис., 25 табл., 20 додатк≥в, 90 л≥тературних джерел. ќб'Їкт досл≥дженн€ Ц...ї

Ђ онкурс проектов 2018 года фундаментальных научных исследований «а€вки принимаютс€ до: 27.09.2017 23:59  од конкурса: а ‘едеральное государственное бюджетное учреждение "–оссийский фонд фундаментальных исследований" (далее Ц ‘онд) объ€вл€ет о проведении к...ї

Ђјвторы: к.х.н. доц. кафедры органической, биологической и физколлоидной химии Ћетичевска€ Ќаталь€ Ќиколаевна. к.х.н., доц. кафедры органической биологической и физколлоидной химии —тороженко ¬алентина Ќиколаевна ћетодические указани€ рассмотрены и одобрены на заседании кафедры...ї

Ђќ÷≈Ќ ј Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“»  ќћЅ»Ќ»–ќ¬јЌЌќ√ќ ƒ≈…—“¬»я ÷≈‘“–»ј —ќЌј » Ѕј “≈–»ќ‘ј√ј ¬ ќ“ЌќЎ≈Ќ»» Ў“јћћќ¬ STAPHYLOCOCCUS AUREUS  оцарь ≈. ¬. јссистент, к. мед. н. кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ’арьковского национального медицинского университета, ’арьков, ”краина  очнева ≈. ¬. —тарший преподаватель, к. мед. н. кафедры микроб...ї

Ђ”ƒ  551.1(476): 556.3 (476): 628.1(476) ¬.†».†«уй1, ¬.†Ќ.†√убин1, ј.ћ.  овхуто2, ј.†‘.†—анько1, Ћ.†».†ћурашко1 1Ѕелорусский государственный университет, ћинск, Ѕеларусь 2√осударственное предпри€тие "Ќѕ÷ по геологии"¬ Ћјƒ ј јƒ≈ћ» ј √. ¬. Ѕќ√ќћќЋќ¬ј ¬ »«”„≈Ќ»≈ Ќ≈ƒ– Ѕ≈Ћј–”—» 107954...ї

Ђ ќћ»“≈“  ќ–ѕќ–ј“»Ќќ√ќ ”ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я –јЅќ„≈… —»Ћќ… ¬ –≈√»ќЌј’ –ќ——»» » —Ќ√ћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ —≈Ћ№— ќ√ќ —“–ќ»“≈Ћ№—“¬ј –‘ (ћќЋќƒ≈∆Ќќ≈ ѕ–ј¬»“≈Ћ№—“¬ќ) ѕќ —ќ«ƒјЌ»ё ƒќѕќЋЌ»“≈Ћ№Ќџ’ –јЅќ„»’ ћ≈—“ ѕ–ќ√–јћћј "–јЅќ„≈≈ ћ≈—“ќ ¬  ј∆...ї









 
2018 www.el.z-pdf.ru - ЂЅиблиотека бесплатных материалов - онлайн документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.